«Durant ma grossesse, nous avons signé une demande d’admission prénatale auprès d’une caisse maladie. Après mon accouchement, celle-ci nous a confirmé, que notre proposition d’assurance était acceptée: notre enfant, né le 29 septembre, était couvert depuis le 1er du mois. Fait étonnant, nous devions donc payer une prime complète pour septembre, alors que notre enfant n’était même pas encore né! La LAMal fixe pourtant explicitement l’entrée en vigueur d’une assurance maladie au jour de la naissance. C’est pourquoi, nous avons décidé de ne payer que la prime due, soit à partir du 29 septembre. En avons-nous le droit?»
Non, si la police conclue avec la caisse maladie prévoit que la prime est due dès le 1er du mois, vous n’êtes pas en droit de procéder vous-mêmes à sa répartition proportionnelle. Il est vrai que la LAMal fixe le début de l’assurance à la naissance. Mais ce sont les conditions générales des assureurs qui fixent les modalités de l’assurance, notamment la fixation et la perception des primes. Ainsi, une caisse est en droit de percevoir une prime au 1er du mois, même si l’enfant est né le 29 et qu’il n’y avait donc pas de risque à assurer jusqu’à cette date.
Selon l’Office fédéral des assurances (OFAS), cette pratique n’a d’ailleurs rien d’illégal. Il est même habituel, que les caisses maladie perçoivent des primes dès le 1er jour du mois au cours duquel l’enfant est né et jusqu’à la fin du mois au cours duquel une personne est décédée.
Nous constatons donc, dans les deux cas, que les assureurs s’avantagent en facturant des prestations superflues. On pourrait s’attendre à ce que les caisses maladie réclament une prime calculée proportionnellement au nombre de jours, qui doivent être couverts durant le mois en question.
Dans votre cas, il reste à espérer que la caisse saura se montrer conciliante et acceptera que vous ne régliez que deux jours en septembre.
S. J.
