Helsana, principal assureur maladie du pays, a déjà été épinglé dans nos colonnes pour des méthodes de démarchage contestables. Ce nouvel épisode met en scène Agnès Québatte, de Genève qui, grâce à sa ténacité, a non seulement obtenu gain de cause, mais aussi des excuses de l’assureur.
Retour sur les faits: à la fin d’octobre 2009, dans les délais légaux, notre lectrice envoie sa demande d’affiliation à l’assurance maladie de base d’Helsana. Dans le courant de novembre, un courtier de la compagnie lui propose un entretien. Bien qu’étonnée par cette requête présentée comme courante, elle accepte la rencontre. Elle se laisse séduire par deux assurances complémentaires et remplit le questionnaire de santé dans lequel elle n’omet pas d’indiquer être atteinte d’une maladie chronique et de bénéficier d’une rente de l’assurance invalidité depuis plusieurs années.
Les semaines s’écoulent, la compagnie ne donne plus aucune nouvelle au sujet des complémentaires et, plus grave encore, ignore sa demande d’affiliation à l’assurance de base.
Refus d’assurance
Bien au fait de ses droits, notre lectrice en déduit que la compagnie refuse de l’assurer en privé. Elle se résigne sur ce plan, mais ne veut pas se laisser faire pour l’assurance maladie de base. « Comment se battre face à un interlocuteur qui refuse de répondre et joue les délais?», s’interroge-t-elle.
Elle commence donc l’année 2010 chez Auxilia, son ancienne caisse, obligée de l’assurer tant qu’un certificat d’affiliation de la concurrence ne lui est pas adressé. Agnès Québatte paie les primes dues, bien que celles-ci soient plus élevées que celles d’Helsana.
En janvier, elle relance son courtier qui, finalement, lui indique qu’elle pourrait être affiliée «au 1er janvier ou au 1er juillet selon la décision de votre ancien assureur». Stupéfiant, puisque notre lectrice n’a aucun retard de paiement de primes (lire encadré) et qu’elle a résilié son contrat chez Auxilia dans les délais légaux. De surcroît, elle est au bénéfice de la franchise minimale de 300 fr., et aurait donc pu d’elle-même changer de caisse au 1er juillet.
Finalement, face à la ténacité dont fait preuve notre lectrice, Helsana admet les faits et l’assure à compter du 1er mai. La caisse rembourse aussi la différence des primes, comme l'exige la loi et non pas tel un geste commercial, ainsi que voudrait le faire croire l'assureur. Il présente enfin ses «plus plates excuses étant donné la confusion avec laquelle votre dossier a été traité».
Compensation des primes
Interpellé par notre rédaction sur cette pratique assimilable à une sélection des risques, l’assureur étant au courant de l’état de santé de notre lectrice, Helsana se refuse à tout commentaire et indique simplement avoir présenté ses excuses à l’intéressée.
Cette dernière est bien sûr satisfaite d’avoir fait valoir ses droits et souhaite, par ce témoignage, encourager les assurés à ne jamais baisser les bras lorsqu’ils sont du côté de la loi.
Zeynep Ersan Berdoz
CONSEIL PRATIQUE
Retard de paiement de primes
La rédaction et le Service juridique de Bon à Savoir sont régulièrement approchés par des assurés qui n’ont pas pu changer de caisse maladie, alors qu’ils avaient fait parvenir leur courrier de résiliation dans les délais. Mais, dans la plupart de ces cas, le refus de changement était motivé par un retard de paiement de primes.
Contrairement à la situation décrite ci-contre, la loi est alors du côté des caisses. En effet, un assuré qui n’a pas payé ses primes de l’assurance maladie de base ne peut en aucun cas changer de compagnie et restera affilié auprès de l’ancienne. Cette dernière, passé un délai de trois mois, peut suspendre la prise en charge des soins jusqu’au paiement des primes en retard (y compris la participation aux frais). Dans l’intervalle, les dépenses de santé sont à la charge de l’assuré qui n’obtiendra leur remboursement, après déduction de la franchise, qu’une fois en règle.
