1. Quelle est la différence entre assurance de base et complémentaire?
Elles ne dépendent pas des mêmes lois. L’assurance maladie de base est régie par la LAMal. Hormis quelques rares exceptions, elle est obligatoire pour tous les résidents en Suisse, qui doivent être acceptés par les caisses sans réserve et quelques que soient leur âge et leur état de santé. Les complémentaires sont réglementées par la loi sur le contrat d’assurance (LCA) et relèvent du droit privé: assureurs et assurés sont libres de conclure ce genre de police pour couvrir des soins ou des prestations qui ne sont pas pris en charge par la base.
2. Les délais de résiliation sont-ils les mêmes dans les deux cas?
Non. La LAMal fixe précisément les délais de résiliation qui sont les mêmes dans toutes les caisses. De son côté, la LCA ne précise rien. C’est donc au contrat qu’il faut se référer pour mettre fin à son assurance. Les termes et les préavis de résiliation peuvent varier d’un produit à l’autre.
3. A la suite de la visite d’un courtier à mon domicile hier, j’ai signé une proposition d’assurance pour une complémentaire santé. Puis-je annuler ma demande?
Non. Si la caisse accepte la proposition signée dans un délai de quatorze jours – ou un mois en cas de demande d’examen médical –, le contrat est conclu. Il ne pourra être résilié que pour son échéance ou à la suite d’un sinistre.
4. Qu’est-ce qu’un questionnaire de santé?
L’assureur privé peut choisir avec qui il souhaite conclure un contrat. Il exige, la plupart du temps, que le candidat remplisse un questionnaire de santé qui indique ses antécédents médicaux avant d’accepter de le couvrir. Ce document doit être rempli avec le plus grand soin. S’il n’est pas conforme à la réalité (même à la suite d’une étourderie), la caisse pourra résilier le contrat pour réticence et refuser de couvrir les soins assurés.
5. J’ai demandé à souscrire une assurance semi-privée pour l’hospitalisation. Elle m’a été refusée, alors que j’estime être globalement en bonne santé. Puis-je contester cette décision?
Non. Les couvertures privées sont régies par le principe de la liberté contractuelle. Une caisse peut refuser une proposition, même si les raisons du refus paraissent futiles ou injustes.
6. Existe-t-il une loi qui définit exhaustivement ce qu’une assurance maladie complémentaire doit prendre en charge?
Non. Contrairement à la LAMal et à ses ordonnances, la LCA ne dispose d’aucune liste de prestations obligatoirement remboursées. C’est donc les conditions générales de chaque police qui font foi pour déterminer l’étendue d’une couverture privée.
7. Mon assurance privée peut-elle m’imposer des réserves sans limitation de durée dans la prise en charge de certaines prestations?
La démarche n’est pas illégale pour autant que le contrat de base le prévoie expressément. Mais, si la compagnie vous accepte avec des réserves, vous n’êtes pas obligé de conclure cette police.
8. Mes complémentaires sont souscrites auprès de la même compagnie qui me couvre pour la LAMal.
Peut-elle résilier mes polices privées si je contracte la base chez un concurrent, l’année prochaine?
Non, la loi l’interdit. Lors d’un changement, l’ancien assureur ne peut contraindre l’assuré à résilier également les couvertures complémentaires conclues auprès de lui.
9. Les complémentaires santé peuvent-elles me rembourser la franchise déboursée pour mon assurance maladie de base?
Non. Selon l’article 64 al. 8 LAMal, la participation aux coûts ne peut être prise en charge ni par une caisse maladie ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts.
10. Je ne suis pas d’accord avec une décision de mon assurance complémentaire maladie. Comment procéder?
Si aucun accord ne peut être trouvé, l’assuré doit, en dernier recours, s’en remettre au juge. Au préalable, il est cependant possible d’adresser gratuitement une demande au médiateur de l’assurance maladie, qui cherchera à trouver un terrain d’entente entre les protagonistes*.
*Office de médiation de l’assurance maladie, www.om-kv.ch, tél. 041 226 10 11
Silvia Diaz
