La mésaventure vécue par Laurence Schmid démon tre les limites de l’assurance maladie (LAMal). Notre lectrice, sur avis et ordonnance de son médecin de famille, a commencé un traitement avec du Metamucil, médicament phytothérapeutique, qui régule la fonction intestinale. Comme il figure sur la liste des spécialités* (LS), son assurance maladie de base, la CSS, doit le prendre en charge une fois la franchise de notre lectrice atteinte et après déduction de la quote-part de 10% (lire encadré).
Médicaments non remboursés
La CSS a, dans un premier temps, remboursé le médicament en question. Puis, l’a refusé. C’est en examinant attentivement son dernier décompte que Laurence Schmid en a pris conscience.
La CSS indique en effet que la prise en charge du Metamucil est assortie d’une limitation légale et que le montant qui lui est dû a déjà été versé. Notre lectrice, au vu de ses besoins, demande alors à son généraliste d’interpeller la CSS et de lui soumettre son dossier médical, pour qu’elle accepte de dépasser la prescription maximale, limitée à deux petits emballages tous les trois mois.
En réponse et après étude du cas, le médecin-conseil de la compagnie refuse une rallonge exceptionnelle à notre lectrice, indiquant qu’elle ne remplit pas les conditions nécessaires. Pour en bénéficier, il aurait fallu, en effet, qu’elle prenne du Metamucil en réponse à un traitement par des opioïdes, des antiparkinsoniens, des antidépresseurs et des neuroleptiques ou encore en cas de paraplégie et de tétraplégie. Autrement dit, la CSS applique à la lettre les conditions mentionnées dans la LAMal. Et comme la maladie de Laurence Schmid ne fait pas partie de ces exceptions, aucune loi n’oblige la compagnie à lui accorder un traitement de faveur.
A noter que le cas de notre lectrice n’est ni isolé ni uniquement le fait de la CSS. La plupart des caisses maladie refusent ainsi des prestations pour ce motif, inscrit dans la loi.
Sur un total de 8639 médicaments mentionnés sur la liste des spécialités, 1325 sont concernés par une limitation! Et les éventuelles exceptions sont laissées à la libre appréciation de chaque caisse.
Limitation
Pour éviter ce genre de déconvenue, il est du devoir du médecin d’informer le patient s’il prescrit un médicament en dehors des limitations prévues ou ne figurant pas sur la LS. L’assuré pourra ainsi décider s’il est en mesure de payer de sa poche le traitement, sauf s’il est au bénéfice d’une assurance complémentaire qui prendra le relais.
Marie Tschumi
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PRISE EN CHARGE
La liste des spécialités
La loi sur l’assurance maladie (LAMal) précise que les caisses doivent rembourser tous les médicaments prescrits par un médecin, utilisés selon les indications mentionnées sur la notice dans l’emballage et apparaissant sur la liste des spécialités (LS). Pour y figurer, le médicament est soumis à plusieurs conditions et son prix dépend de son efficacité, de son adéquation et de son caractère économique.
Les médicaments de la LS sont aussi disponibles sans ordonnance, mais, s’ils sont achetés sans prescription médicale, ils ne sont pas remboursés.
La LS permet également de savoir si le médicament est soumis ou non à une limitation. Elle est établie par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), qui contrôle le prix de vente de chaque médicament inscrit.
