Quand il est venu au monde, le 31 mars 2010, Elio ne se doutait pas que les soins qui lui étaient apportés dans une clinique privée genevoise reviendraient aussi cher à ses parents: 3713 fr., soit davantage qu’un séjour sous les tropiques!
Pour comprendre la mésaventure de cette jeune famille, il faut se référer à la loi sur l’assurance maladie (LaMal).
- Quand un bébé naît en bonne santé, celle-ci considère que les soins courants donnés au nouveau-né sont des prestations de maternité, donc intégralement à la charge de l’assureur de la mère.
- Si l’enfant est malade, en revanche, les frais seront remboursés par son assureur, avec participation des parents aux coûts.
Les règles du privé
Mais tout se complique quand la mère accouche, comme Deborah, la maman d’Elio, en chambre demi-privée. Car l’assureur de la parturiente n’est alors pas tenu de prendre en charge le supplément de coût pour le séjour du bébé en clinique. Dans ce domaine, chaque compagnie a donc édicté ses propres règles (voir tableau).
A la naissance de son fils, Deborah était couverte auprès du Groupe Mutuel pour l’assurance de base et l’hospitalisation en division demi-privée. Soucieuse de limiter les coûts des primes, elle a toutefois préféré conclure, pour Elio, une assurance de base chez Assura.
Elio étant né en bonne santé, le Groupe Mutuel a donc pris en charge, pour l’enfant, le forfait journalier prévu par l’assurance de base dans le canton de Genève, soit 692 fr. par jour. Conformément aux conditions générales du contrat conclu avec Deborah, il n’a en revanche pas remboursé le reste de la facture du bébé, soit 2088 fr. pour le séjour en pouponnière et 1625 fr. pour les soins et les médicaments, qui relevaient du séjour du bébé en division demi-privée.
Pour que le Groupe Mutuel prenne la note en charge, il eût fallu que l’enfant soit également assuré auprès de la compagnie. Or, ces frais n’ont pas non plus été pris en charge par Assura qui, en tant qu’assurance de base, n’intervient que si le bébé est malade. A la naissance d’Elio, les médecins ont certes suspecté un ennui de santé, mais les examens d’IRM effectués ont heureusement conclu que l’enfant était en bonne santé: Assura n’a donc remboursé que cette analyse…
Clients captifs
Pour éviter d’être confronté à une mésaventure similaire, on se renseignera auprès de son assureur pour savoir à quelles conditions il couvre les soins apportés au bébé en chambre privée, quitte à conclure un contrat dans la même compagnie. On notera au passage que c’est une solution très efficace, pour ces dernières, de s’attirer de nouveaux clients dans une tranche d’âge particulièrement rentable pour elles! Reste enfin à savoir s’il vaut la peine d’assurer l’enfant en division privée. La plupart des compagnies (voir tableau) refusent de le faire avant un examen de santé, alors qu’une telle couverture n’a précisément de sens que si l’enfant est malade, puisque c’est l’assurance de la mère qui intervient s’il est en bonne santé!
Claire Houriet Rime
Pour télécharger le tableau comparatif, se référer à l'encadré au-dessous de la photo.
