La famille Moret a appris, bien malgré elle, les subtilités du système de santé en cas de pépin à l’étranger. Tombé malade durant des vacances en Corse, le fils cadet, Samuel, a en effet dû être hospitalisé d’urgence. Grâce à la carte européenne d’assurance (qui figure généralement au dos de la carte d’assurance maladie suisse), les frais ont été directement portés à la charge de l’assurance de base en Suisse. Mais un montant de 347 e leur a cependant été facturé à la sortie de l’hôpital.
De retour à Bex (VD), les parents, Christophe et Valérie, ont fait le nécessaire pour se faire rembourser auprès de leur assurance voyage, en l’occurrence le Groupe Mutuel. Mais, là, surprise: la caisse refuse la prise en charge de ces frais. «Avec une couverture de 500 fr. par jour en cas d’hospitalisation à l’étranger, nous pensions être suffisamment couverts», s’étonnent les parents!
Participation aux coûts jamais assurée
Les Moret demandent alors des explications au Groupe Mutuel, qui leur répond que, en Europe, l’assuré est soumis aux règles du pays où les soins ont été donnés. Dans le cas de la France, les patients sont soumis à une participation financière appelée «ticket modérateur». En cas d’hospitalisation, cette participation se monte à 20% des frais de traitement, plus un montant forfaitaire de 16 e par jour. C’est en vertu de cette règle que la famille Moret s’est vu facturer 347 e.
Mais, si l’assurance de base rembourse déjà 80% des soins prodigués en France, pourquoi la complémentaire voyage n’entre-t-elle pas en matière pour ces 20% restants, insistent Christophe et Valérie Moret? La réponse se trouve dans la loi fédéral sur l’assurance maladie (LAMal), qui interdit clairement toute prise en charge des frais de participation aux coûts (ces derniers étant appliqués pour freiner la surconsommation de prestations médicales, ils perdraient tout leur effet si on pouvait les contourner au moyen d’une assurance). En revanche, puisque la participation prévue en France a déjà été payée, la franchise et la quote-part imposées en Suisse ne sont pas appliquées, pour ne pas pénaliser le patient à double.
Variable selon les pays
Contacté par Bon à Savoir, Jean-Michel Bonvin, porte-parole du Groupe Mutuel, confirme que l’utilité de l’assurance voyage est moindre en Europe, mais rappelle que, dans certains pays comme les Etats-Unis, l’Australie ou le Canada, les frais médicaux sont beaucoup plus élevés. Et dans ces pays, comme pour tous les Etats non membres de l’Union européenne, le remboursement des prestations est plafonné: les caisses s’arrêtent à un montant correspondant au double de ce que les soins auraient coûté en Suisse.
Exemple: un traitement effectué en urgence aux Etats-Unis pour 50 000 fr., mais qui n’aurait coûté que 15 000 fr. en Suisse, sera remboursé à hauteur de 30 000 fr. Les 20 000 fr. restants sont à charge de l’assuré. Dans ce cas, l’utilité d’une assurance voyage prend tout son sens, puisqu’elle couvre ce surcoût.
En outre, d’autres arguments plaident en faveur d’une telle assurance, comme le rappelle l’Institution commune LAMal (lire encadré). Attention toutefois, l’assurance maladie ne rembourse que les cas d’urgence, le tourisme médical étant exclu. Et, en cas d’accident, les personnes salariées seront prises en charge par l’assurance accidents, aux conditions plus avantageuses (lire aussi BàS 1/2010).
Yves-Alain Cornu
En cas de soins à l’étranger
L’Institution commune LAMal, chargée notamment de la coordination internationale en matière d’assurance maladie, confirme que les assureurs ne rembourseront aucune forme de participation aux coûts. Elle recommande néanmoins de conclure une assurance voyage, qui permet d’éviter certains autres coûts élevés (frais de rapatriement, protection juridique, frais d’annulation, etc.).
Cette fondation a en outre édité plusieurs aide-mémoire, par pays (limité à l’Europe, pour l’instant), qui s’adressent spécialement aux voyageurs suisses. Ces fiches pratiques décrivent aussi bien le système de soins du lieu de destination que les démarches à prévoir en cas de traitement médical.
Fiches à télécharger sur: www.kvg.org –> Vacances à l’étranger
