Lorsque Guy Durussel a été opéré du ménisque, tout était clair: il s’était fait, quatre mois plus tôt, une méchante entorse en suivant un parcours Vita et c’est pour cela que, depuis, son genou gonflait régulièrement lorsqu’il courait. Or, il court souvent, puisqu’il est maître de sport! Son médecin partageait d’ailleurs son avis et c’est donc tout naturellement que notre lecteur a fait suivre la facture à l’assureur accident de son employeur, la Caisse Vaudoise.
Le problème, c’est que cette dernière a immédiatement estimé que l’entorse n’avait rien déclenché du tout et qu’il s’agissait en fait de problèmes dégénératifs. Du coup, elle espérait sans autre refiler la patate chaude à l’assureur maladie, Philos en l’occurrence.
Interloqué, Guy Durussel retourne prendre conseil auprès de son médecin, qui
lui confirme l’origine accidentelle de ses problèmes et l’encourage à ne pas céder. D’abord pour le principe, mais aussi parce que si aucune franchise ni participation n’est due pour l’assurance accident, il en va tout autrement de l’assurance maladie, d’autant que notre lecteur a choisi une franchise à option de 1500 fr.
Etrange proposition
S’ensuit un échange de correspondance, qui se termine, à la fin de l’année dernière, par une entrevue où la Caisse Vaudoise fait une étrange proposition à notre lecteur: un chèque de 1000 fr. pour qu’il cesse ses oppositions et accepte que l’assurance maladie prenne son cas en charge… «Et le comble, nous écrit-il alors, c’est que Philos me conseille d’accepter cet arrangement! Est-ce courant, et surtout légal?»
Oui, c’est légal. La nouvelle loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) prévoit en effet, à l’art. 50, al. 1, que «les litiges portant sur des prestations d’assurances sociales peuvent être réglées par transaction».
Non, ce n’est pas courant. «C’est même exceptionnel, confirme André Grandjean, membre de la direction du Groupe Mutuel. Dans le cas de M. Durussel, nous avons estimé que continuer à alimenter une correspondance déjà abondante et entamer une longue procédure occasionneraient des frais administratifs disproportionnés par rapport au montant du litige.»
Poire coupée en deux
En offrant 1000 fr. à notre lecteur, la Caisse Vaudoise coupe donc la poire en deux, puisque cela représente à peu près la moitié de la franchise et de la participation que M. Durussel va devoir payer à son assurance maladie. Mais comment se fait-il que cette dernière accepte sans autre cette proposition, qui n’est évidemment pas en sa faveur? «Parce que l’expérience nous a prouvé que si la causalité d’un cas n’est pas clairement établie, les juges le mettent rarement à la charge de la LAA, répond Jacques Wehrli, chef du service des prestation de Philos. Or, s’il est très possible que le ménisque de M. Durussel ait été touché durant le parcours Vita, nous n’avons aucun élément qui nous le prouve catégoriquement. Autrement dit, nous n’avons pas plus de 50% de chances de gagner devant un tribunal. En tel cas, nous préférons transiger.»
Résigné à défaut d’être convaincu, Guy Durussel va donc accepter la proposition de la Caisse Vaudoise. Mais il le fera après avoir reçu une confirmation écrite de la transaction, avec indication des voies de recours, comme l’exige l’al. 2 du même article 50 de la LPGA.
Christian Chevrolet
caisses trop libres
Plainte a été déposée contre l’OFAS
La Fondation pour la protection des consommateurs a déposé plainte contre l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS). Elle lui reproche de ne pas agir contre les modifications tacites des contrats effectués par les caisses maladie.
Parmi les principales caisses visées: Helsana, qui a imposé son système PREMED-24 à tous les assurés qui
ne l’ont pas refusé par écrit (BAS 11/03). Mais aussi d’autres caisses qui ont imposé tacitement une franchise à option supérieure à certains de leurs assurés.
L’an dernier, la justice zurichoise avait débouté la Fondation pour une même plainte (BAS, 09/03), mais elle avait été posée directement contre une caisse maladie et concernait les assurances complémentaires.
