«Jamais ma caisse ne m’avait fait autant d’histoires pour rembourser une simple mammographie!», déplore cette lectrice vaudoise. Ayant des antécédents de cancer du sein dans sa famille, elle pensait que cet examen préventif, prescrit par son gynécologue, serait automatiquement couvert chaque année. Malgré tout, elle a dû produire un rapport médical supplémentaire à son assurance.
Car une ordonnance du médecin ne suffit pas toujours: le remboursement n’est possible que selon des critères stricts. Et ils peuvent être différents selon que la mammographie est réalisée pour détecter précocement la maladie chez des personnes prédisposées, pour des motifs généraux de prévention dans la population ou pour établir un diagnostic précis.
1. Mammographie de prévention
Elle s’adresse aux personnes les plus exposées à développer un cancer du sein, comme pour notre lectrice. Par exemple à cause d’antécédents familiaux. Le risque par rapport à la population générale doit d’abord être mesuré précisément par le spécialiste, selon des modèles de calcul reconnus. Et être transmis, au besoin, au médecin-conseil de l’assurance maladie.
Le résultat obtenu et l’âge de la patiente conditionnent à quelle fréquence ces examens sont pris en charge, selon le «schéma de surveillance» établi par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).
Une femme à risque modérément accru (de 17 à 29% plus élevé au cours de la vie) se verra par exemple rembourser une mammographie préventive annuelle à partir de ses 40 ans et jusqu’à 59 ans, tous les deux ans entre 60 et 75 ans et plus du tout ensuite.
Attention! Ce document a été mis à jour au 1er janvier 2021 sur la base d'une proposition élaborée par des experts cliniques. Il n’est donc pas rare que les caisses demandent une nouvelle évaluation au médecin. C’est ce qui est arrivé à notre abonnée.
Pour déterminer si le risque est très élevé (30% ou plus), un entretien génétique et de conseil doit, en plus, être réalisé au préalable. Quelle que soit la situation, et en cas de doutes sur la prise en charge des coûts, il est préférable d’en parler avec son gynécologue ou de clarifier la question avec l’assureur.
Si toutes les conditions sont remplies, ces prestations devront être remboursées sous déduction de la franchise et la quote-part.
2. Mammographie de dépistage
Les femmes à partir de 50 ans sans antécédents ni symptômes peuvent bénéficier d’une mammographie de dépistage tous les deux ans. A la condition, toutefois, que leur canton de domicile participe à un programme reconnu. C’est le cas dans toute la Suisse romande (lire «Les programmes de dépistage par canton»). En principe, pas besoin de s’inscrire: les patientes sont invitées personnellement par courrier. A partir de 75 ans, toutefois, la participation n’est plus automatique et peut être soumise à conditions.
L’assurance maladie les prend en charge sans franchise. Seule la quote-part (10% soit moins de 20 francs) doit être payée par l’assurée.
3. Mammographie diagnostique
Elle est réalisée uniquement en cas de découverte de symptômes d’alerte, par exemple une douleur ou grosseur suspecte dans un sein. Si le médecin soupçonne un problème, il doit adresser la patiente à un centre d’imagerie pour investiguer.
Cette prestation est remboursée par la caisse maladie, sous déduction de la franchise et de la quote-part, quel que soit l’âge ou les antécédents de l’assurée.
Silvia Diaz
