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Modèles alternatifs: gare aux limitations!

Les modèles économiques des assurances maladie sont avantageux certes, mais attention aux sanctions en cas de non-respect des conditions.

La traditionnelle valse du changement de caisse maladie commence. Comme chaque automne, l’annonce de l’augmentation des primes de l’assurance de base (2,2% en moyenne nationale pour l’an prochain) pousse de nombreux Suisses à changer de caisse (lire encadré). Une des astuces pour économiser quelques deniers consiste à opter pour l’un des modèles alternatifs qui, même s’ils enregistrent une hausse plus marquées en 2014, permettent d’obtenir un rabais de prime jusqu’à 20%. Voici les principaux.

> Médecin de famille

L’assuré s’engage à consulter en premier lieu un médecin généraliste préalablement désigné. Le choix se fait généralement parmi ceux figurant sur une liste fournie par l’assureur. La décision de consulter un spécialiste revient alors au médecin de référence.

> Réseau de soins (HMO)

Les réseaux de soins HMO (pour Health Maintenance Organization) sont composés de médecins généralistes et/ou de spécialistes. Ils sont encore plus restrictifs que le modèle du médecin de famille: en cas de besoin, le patient est envoyé chez un spécialiste à l’intérieur du groupe.

> Télémédecine

L’assuré doit impérativement appeler une ligne téléphonique de conseils médicaux avant d’aller consulter.

Il existe encore d’autres modèles plus rares comme celui prévoyant une limitation du choix de la pharmacie ou encore l’assurance avec bonus. 

Ouvrez l’œil!

Comparer les restrictions émises par les caisses n’est pas une sinécure, chacune ayant sa propre politique. En règle générale, les consultations chez le spécialiste ainsi que les opérations programmées doivent recevoir l’aval du généraliste. Sont épargnées: les visites annuelles chez l’ophtalmologue et les consultations gynécologiques préventives qui ne relèvent pas d’une maladie (mycose, etc.). Attention, car la frontière n’est pas aussi évidente qu’il y paraît.

Très souvent, les urgences font également exception, mais, là encore les interprétations divergent. Ainsi, le modèle CSS Profit impose à l’assuré de s’adresser en premier lieu à son médecin de premier recours. Si celui-ci ne peut être joint, il devra se tourner soit vers le centre médical mandaté par la CSS ou «vers le suppléant du médecin ou l’organisation régionale d’urgence du lieu de domicile». Il vaut dès lors mieux consulter attentivement les conditions générales de son contrat pour être sûr de faire juste en cas de pépin.

Gare aux sanctions

Ne pas se conformer aux exigences de la caisse peut avoir de lourdes conséquences. La majorité d’entre elles prévoient en effet une exclusion du modèle économique. Ou encore un refus de la prise en charge des coûts. L’assuré devra alors les assumer entièrement – chez Assura, CSS, EGK, Helsana et Visana notamment – ou pour moitié. Certains assureurs, plus tolérants que d’autres, prévoient seulement une exclusion du modèle économique et un transfert vers l’assurance maladie de base standard. C’est le cas, par exemple, du Groupe Mutuel. Les plus restrictifs, dont Compact One du groupe Sanitas, n’y vont pas avec le dos de la cuillère: transfert du client dans l’assurance de base standard avec effet rétroactif au 1er janvier et obligation de rembourser tous les rabais perçus jusque-là!

Certains modèles imposent enfin l’emploi de médicaments génériques. Sous peine de voir le montant du remboursement amputé jusqu’à 50%.

Avant de se décider pour l’un ou l’autre des modèles alternatifs, on prendra le soin de vérifier qu’il est bien adapté à ses propres besoins.

Chantal Guyon

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