«Si je devais transmettre un message aux lecteurs de Bon à Savoir sur la base de ce qui m’est arrivé, je dirais, d’une part, qu’il faut toujours contrôler les décomptes reçus de sa caisse maladie et, d’autre part, qu’il est utile de photocopier les pièces envoyées à l’assureur», résume Laurent Klein. Notre lecteur de Servion (VD) a raison et sait de quoi il parle. Le 2 février dernier, il a envoyé 22 justificatifs de remboursement à EGK concernant son épouse et lui-même.
Onze documents perdus
A réception du décompte, le compte n’y était pas du tout! «Onze ordonnances et les tickets de cais-se du pharmacien n’y figurent pas», constate Laurent Klein, qui a eu l’excellente, mais non moins indispensable, idée d’examiner ce document dans le détail. Sur un total de factures de 3600 fr., les pièces manquantes représentent un montant important d’environ 1200 fr.
Notre lecteur contacte le centre d’appel d’EGK, qui ne trouve pas trace de ces éléments. A l’instar des autres assureurs, les pièces en papier reçues sont scannées avant d’être – en toute légalité – détruites, la durée de stockage variant de dix jours à quelques mois, selon les compagnies. EGK conserve les versions digitalisées au moins cinq ans, conformément au délai de prescription fixé par la LAMal.
Le fardeau de la preuve
L’envoi papier de Laurent Klein ayant été détruit et le système informatique ne trouvant pas ces ordonnances/factures, l’interlocutrice d’EGK demande à notre lecteur s’il possède des photocopies. Las, il n’en a pas fait. «Elle m’a alors expliqué que la seule solution était de demander des duplicatas à mon pharmacien et à mon médecin.»
Laurent Klein nous dit avoir été irrité par cette solution, puisque c’est l’assureur qui a perdu ses papiers. «On m’a répondu que rien ne prouvait que je leur avais bien remis ces documents. EGK a supprimé les preuves, je n’étais effectivement plus en mesure de prouver que son enregistrement était incomplet.»
Notre lecteur n’a pas eu d’autre choix que de s’exécuter et vient d’envoyer les éléments demandés à EGK.
A qui les frais?
En théorie, et selon l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), «s’il peut être démontré que c’est bien l’assureur qui a égaré des documents, tous les frais en relation avec les nouvelles pièces que doit envoyer l’assuré doivent être à la charge de la caisse, dans la mesure où il s’agit d’une faute entraînant un dommage». Malheureusement, dans la pratique, il est quasiment impossible d’apporter une telle preuve.
Dans pareille situation, de nombreuses compagnies admettent donc que l’assuré lésé envoie des photocopies. Une pratique que l’OFSP approuve: «Même si des originaux sont préférables, des copies ou des scans devraient être acceptables dans ce cas de figure», souligne son porte-parole, Daniel Dauwalder.
Santésuisse, la faîtière des caisses maladie, encourage elle aussi les assurés à faire des photocopies ou des scans des pièces avant de les envoyer et recommande de vérifier que toutes les pièces justificatives sont bel et bien présentes dans l’enveloppe destinée à la caisse maladie.
Attention toutefois: quelques compagnies ont opté pour une procédure plus contraignante. Parmi elles, Assura, qui refuse les photocopies et exige des duplicatas. Les assureurs sont en revanche unanimes pour préciser qu’un envoi en courrier recommandé n’est pas nécessaire en Suisse, vu la fiabilité du service postal.
Lors de ses contacts téléphoniques, notre lecteur, Laurent Klein, dit avoir eu l’impression, certes subjective, qu’égarer des justificatifs n’était pas exceptionnel chez EGK. L’assureur nous a garanti le contraire, de même que plusieurs grandes caisses, en ce qui les concerne.
Au Groupe Mutuel, par exemple, on affirme «ne pratiquement jamais perdre de factures». Assura précise que, depuis juillet 2011, seuls trois cas ont été signalés pour un total de plus de quatre millions de documents numérisés. Bien sûr, il s’agit d’affirmations difficiles à vérifier. Sans que cela ait de valeur statistique, plusieurs témoignages de pharmaciens tendent tout de même à confirmer ces propos. Ceux-ci constatent qu’il est assez rare que des clients fassent état de perte de la part de leur assureur.
Sébastien Sautebin
