Tout a commencé par un terrible accident d’automobile où, parmi de multiples blessures, Chantal Oberle subit un traumatisme de la bouche et de la mâchoire, avec plusieurs dents déchaussées, arrachées et ébréchées. C’était en 1966, elle avait onze ans.
Quarante ans plus tard, soit en décembre 2006, une violente rage de dents l’oblige à une intervention d’urgence, avec notamment l’extraction d’une molaire. Devis pour la suite des opérations: 4450 fr. Notre lectrice devine alors qu’un long combat va commencer. En effet, les réparations faites à l’époque, mais sur le tard (les dentistes ont attendu la fin de son adolescence), ont tenu plus de trente ans. Du bon travail, mais pas éternel; aujourd’hui, il faut donc le remplacer.
Chantal Oberle savait que cela devait arriver un jour. Elle avait même estimé son incidence financière – entre 20 000 et 30 000 fr.! – et prudemment contracté, en 1978 déjà, une assurance complémentaire. Mais le remboursement des prestations est limité, avec en sus une franchise annuelle et une participation de 20%. Aussi, notre lectrice décide de jouer le tout pour le tout et demande à sa caisse maladie – Assura en l’occurrence – de reconnaître qu’il s’agit bien des suites d’un accident, lesquelles doivent dès lors être couvertes par l’assurance de soins obligatoire. Problème toutefois: le cas n’a fait l’objet d’aucune déclaration écrite en son temps!
Le degré
de vraisemblance
Dans un premier temps, Assura refuse donc d’entrer en matière, car «le lien de causalité entre l’accident, annoncé 41 ans après sa survenance et le traitement dentaire préconisé, n’apparaît pas établi au degré de vraisemblance prépondérante requis». Un avis que la caisse maladie va confirmer dans sa décision officielle.
Notre lectrice va alors remonter dans son passé et entamer un véritable travail de détective, accumulant les témoignages prouvant que le traitement était forcément la conséquence de son accident. Et pour faire bon poids bonne mesure, elle transmet le tout à son assistance juridique, laquelle va se montrer particulièrement efficace. Un recours dûment documenté est ainsi déposé. En vain: Assura campe sur ses positions.
Eviter les juges
Mais c’est insuffisant pour décourager Chantal Oberle, qui, toujours à l’aide de son assistance juridique, fait recours, cette fois devant le Tribunal cantonal des assurances. Et là, surprise: Assura renonce à la bataille devant les juges, retire son opposition et accepte de prendre le traitement à la charge de l’assurance obligatoire! Qu’est-ce qui a bien pu faire changer d’avis la caisse maladie? «Nous aurions de toute façon pris en charge une partie des frais du traitement à travers notre assurance complémentaire, explique Chrystel Cherpillod, du service juridique d’Assura, ce dont nous avons informé Mme Oberle dès nos premiers échanges de courrier. Par souci d’économie de procédure, nous avons donc admis le recours.» En bref: Goliath cède devant la détermination de David.
Il aura toutefois fallu neuf mois de combat pour arriver à un tel résultat! «Notre société, conclut Chantal Oberle, a mis en place des lois, des règlements et des procédures parfois très compliqués pour défendre le droit. Mais je voudrai dire à vos lecteurs que les avocats et les juges ne sauront pas défendre ce droit sans que nous mouillions notre chemise!» Voilà qui valait bien la deuxième nomination du Prix CONSO 2008.
Christian Chevrolet
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