L’opacité du système suisse de facturation des soins médicaux pourrait en décourager plus d’un. Mais pas Jacqueline Ulrich, du Grand-Lancy (GE), dont la quête de réponses remonte à l’automne 2009.
Elle apprend alors que les contrôles annuels de prévention gynécologiques sont pris en charge – à 90% – par son assurance complémentaire Natura, contractée auprès de Concordia. Après vérification, elle constate toutefois que son assureur lui a réclamé l’intégralité de la somme facturée ces dernières années par son gynécologue.
La raison? L’assurance complémentaire Natura, comme beaucoup d’autres, ne rembourse que les examens qui relèvent de la prévention. Or, le «motif de traitement» discrètement indiqué sur les factures 2008 et 2009 de Jacqueline Ulrich fait, lui, mention de maladie. «S’il y a une visite qu’on peut qualifier de préventive, c’est pourtant bien le contrôle annuel chez le gynécologue!» s’étonne la Genevoise d’adoption.
En l’absence de justification satisfaisante de son praticien, notre lectrice contacte l’Association des médecins du canton de Genève, qui fournit l’explication suivante: si les médecins passent les contrôles annuels gynécologiques au tarif maladie, c’est pour que les patientes soient remboursées par l’assurance de base.
Tous les trois ans
Mais l’argument ne tient pas: depuis 2006, en effet, l’assurance obligatoire ne rembourse plus cette prestation qu’une fois tous les trois ans (sauf les deux premières années), lorsque les résultats sont normaux. Mieux vaut donc compter sur son éventuelle complémentaire.
Résolue, elle obtient finalement de son gynécologue qu’il considère ses deux dernières visites comme préventives. Conséquence inattendue, Concordia demande alors au médecin de rembourser 214 fr. à sa patiente, soit les 40% du total des deux factures! Jacqueline Ulrich réalise alors qu’il existe deux tarifs, l’un pour les traitements préventifs et l’autre pour les traitements qualifiés de maladie. Une raison supplémentaire, il va sans dire, pour que le contrôle annuel soit facturé au tarif prévention, nettement plus avantageux pour l’assurée!
Mais le médecin se rebiffe: justifiant d’une mesure médicale complémentaire effectuée sur sa patiente, il refuse le remboursement de la somme en question. D’où l’interrogation de notre lectrice: «Lors d’un contrôle gynécologique, suffit-il qu’une seule position de la facture relève de la maladie pour passer toutes les autres au même tarif?» La réponse de Concordia est positive. Interpellée par son assurée, la caisse avait pourtant accepté de mettre le solde des factures en question à la charge de sa complémentaire Natura.
Toujours est-il que, selon des sources fiables, certains gynécologues profitent effectivement de l’ignorance de leurs patientes et d’un système de tarification trop lâche pour passer leurs factures au tarif maladie. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) est pourtant catégorique: «Lorsqu’une patiente se rend chez son gynécologue, afin d’effectuer un contrôle annuel en vue d’établir un bilan, qui comprend généralement
un examen de la poitrine et un frottis vaginal, cette prestation doit être considérée comme une mesure préventive et facturée en tant que telle.»
Les femmes auront donc tôt fait de vérifier leurs bordereaux et de repérer le mot magique, «prévention», surtout si elles disposent d’une complémentaire.
Frank-Olivier Baechler
CONSEILS PRATIQUES
En cas de contestation
En cas de contestation de la facturation d’une prestation médicale, il convient d’abord de s’adresser directement à son médecin. Si cette démarche n’aboutit pas, les associations cantonales de médecins jouent généralement le rôle de médiateur. Sans résultat, le problème doit alors être communiqué à son assureur maladie ou, si le litige concerne aussi ce dernier, à l’ombudsman de l’assurance maladie, Morgartenstrasse 9, 6003 Lucerne.
