Carmen Burger est une personne consciencieuse. Notre lectrice genevoise garde une copie de toutes les factures envoyées à son assurance maladie, ce qui lui permet de vérifier les décomptes reçus. Un exemple que tout assuré devrait suivre. La preuve? Par trois fois en moins d’une année, Assura a envoyé à notre lectrice et à sa fille des décomptes où manquaient une ou plusieurs factures. Tout est toujours rentré dans l’ordre après intervention de l’intéressée, mais la caisse n’a jamais fourni la moindre explication. D’où une certaine défiance: «Je me demande combien d’assurés qui ne contrôlent pas leurs décomptes ou ne gardent pas les copies de leurs factures se font avoir. Ce n’est tout de même pas un hasard si ça nous est arrivé trois fois en si peu de temps.»
Une seule erreur
Un hasard? Certes pas. Assura a son explication: «En fait, il n’y a pas eu trois oublis, mais un seul qu’il faut mettre à la charge de nos services de prestations», résume Claude Reverchon, sous-directeur du département des sinistres. Et que s’est-il passé? «La facture en question est malencontreusement restée attachée à une autre et a été classée sans être décomptée.» Et c’est un coup de fil de Mme Burger qui a permis de découvrir le pot aux roses.
Par contre, pour les deux autres décomptes, l’explication est différente: ils contenaient chacun des factures Tarmed qui sont, chez Assura, traitées de manière séparée par un système spécifique. «Celui-ci permet de contrôler l’exactitude des factures Tarmed et de les payer de manière informatisée, le Tarmed étant régi par un nombre important de règles que nos gestionnaires ne peuvent pas contrôler manuellement».
Les factures Tarmed ont donc été traitées à part et des retards se sont produits. La caisse maladie assure que ces factures n’étaient ni perdues, ni oubliées et qu’elles auraient de toute façon fait, même sans intervention de notre lectrice, l’objet d’un décompte ultérieur.
Pas d’explications
Il n’en reste pas moins qu’Assura n’a à aucun moment daigné fournir la moindre explication, malgré une demande écrite de son assurée. Claude Reverchon reconnaît que l’erreur avérée du premier cas aurait dû faire l’objet d’un courrier accompagné d’un mot d’excuse et qu’une explication orale aurait dû être donnée pour les deux autres cas. Il estime par contre que cette erreur est «admissible, compte tenu du volume de travail auquel sont confrontés les gestionnaires de prestations et des délais que nous leur imposons». Mais que répondrait Assura si on l’accusait de faire disparaître intentionnellement quelques factures? «Cette remarque est déplacée, s’insurge Claude Reverchon. Une telle attitude serait suicidaire. Nous venons d’ailleurs d’être audités par l’OFSP qui n’a rien décelé de semblable dans notre gestion».
De son côté, Mme Burger a une idée plutôt intéressante: «Pourquoi Assura ne mentionnerait-elle pas simplement sur le premier décompte les factures qui seront traitées séparément?» Quelle que soit la politique future d’Assura dans ce domaine, une chose est sûre: on ne perd jamais son temps en contrôlant ses décomptes.
Sébastien Sautebin
assurance maladie
La valse des primes
L’OFSP l’a annoncé, les primes d’assurance maladie augmenteront de 0,5% en moyenne en 2008. Genève, Jura, Neuchâtel et Vaud connaîtront une baisse alors que Fribourg et le Valais subiront une augmentation. Mais attention, il peut y avoir des différences importantes selon les caisses dans un même canton. Les assurés ont donc intérêt à comparer les primes individuelles en tenant compte de leur situation personnelle. Rappelons aussi que les assureurs doivent informer individuellement leurs assurés de leurs primes 2008 avant fin octobre. Les assurés ont ensuite jusqu’à fin novembre pour changer de caisse ou choisir d’autres options d’assurance (lire également en p. 39).
Vous trouverez aussi de précieux conseils pratiques dans la rubrique assurance maladie de notre site internet: www.bonasavoir.ch.
