Difficile d’entrer dans le club très fermé des assurances maladie complémentaires! Exemples avec deux lecteurs de Bon à Savoir plutôt mécontents.
Claude C., Valaisan de 51 ans, remplit les formulaires pour ajouter deux polices complémentaires à son assurance de base, auprès de la caisse Atupri. Suite à cette requête, l’assureur lui demande de passer une visite médicale afin d’établir un rapport de santé. Notre lecteur s’exécute et attend la décision de la caisse maladie. A sa grande surprise, la réponse ne tarde pas. En effet, le lendemain du bilan médical, avant même que l’assureur ait pu en prendre connaissance, Claude C. reçoit une brève lettre lui expliquant que sa demande a été refusée, «en raison d’une évaluation globale et en considération des risques existants et potentiels. Cette décision (…) ne présuppose pas obligatoirement la présence d’un risque objectif effectif», conclut le message.
Et pas trace de la moindre explication concrète. Claude C. en fait donc la demande par retour de courrier. Dix jours plus tard, il reçoit enfin une justification, se basant sur l’examen médical qui n’avait pas été évoqué la première fois.
Contacté par Bon à Savoir, le porte-parole d’Atupri, Jürg Inäbnit, explique qu’en effet, au-delà de 50 ans, une visite médicale est systématiquement exigée, mais, indépendamment de cet examen, le seul formulaire de demande peut suffire à refuser un client.
Claude C. ne peut qu’accepter cette décision, d’autant que la loi autorise un tel comportement des assureurs. Notre lecteur déplore toutefois qu’Atupri paie une visite médicale à un assuré qui sera refusé de toute manière: «Cela contribue à augmenter nos primes pour rien!»
Jamais après 60 ans
L’histoire se répète à Martigny avec Willy Droz, 74 ans, assuré auprès de la caisse Assura. Comme Claude C., il essuie un refus par l’intermédiaire d’un courrier au texte évasif. A son tour, il demande des explications, mais reçoit uniquement des arguments juridiques justifiant qu’un assureur peut refuser un cas sans fournir de motivation. Stupéfait, Willy Droz interpelle le médiateur de l’assurance maladie (lire en p. 29), qui n’a pu que confirmer le bon droit d’Assura.
Bon à Savoir a tenté d’obtenir les raison du refus de Willy Droz auprès de Jean-Marie Cornut, juriste chez Assura. «L’analyse du risque s’effectue en tenant compte de l’âge et de l’état de santé, explique-t-il. D’une façon générale, nous refusons la conclusion de la plupart de nos assurances complémentaires aux personnes de plus de 60 ans.»
Des explications qui confirment ce qui est pratique courante chez beaucoup d’assureurs, bien qu’ils refusent de l’admettre. Mais cela n’arrange pas pour autant les affaires de ceux et celles qui souhaitent souscrire à une complémentaire passé un certain âge!
Yves-Alain Cornu
conseils pratiques
Attention aux pièges des assurances complémentaires
Une caisse maladie n’est pas soumise aux mêmes obligations pour ses prestations de base que pour ses offres complémentaires. Dans ce domaine, les caisses peuvent proposer des prestations différentes (franchises, montants remboursés, thérapies prises en charge, etc.) pour un même type de police. Il faut donc bien cerner ses propres besoins avant de souscrire. Et, surtout, demander des offres auprès de plusieurs compagnies: il est tout à fait possible de s’assurer auprès d’un concurrent de son assurance de base.
Le montant des primes varie en fonction du marché, mais surtout des risques que présente l’assuré: état de santé, âge, sexe. Encore que, comme raconté ci-dessus, tout le monde n’a pas la chance d’être admis. Il faut d’abord remplir un questionnaire de santé détaillé et parfois se soumettre à un examen médical.
Carences, réserves, etc.
Plus le risque de tomber malade est probable, plus les caisses sont réticentes. L’âge figure en bonne place parmi ces «risques»: dès 55 ans, on peut commencer à craindre le refus des compagnies. Et tricher dans son questionnaire de santé n’est assurément pas un bon calcul car, lorsque l’assureur aura connaissance d’antécédents cachés, il pourra refuser les prestations pour cause de «réticence».
Une fois admis et avant de signer, il faut être attentif aux éventuels délais de carence (l’assurance refuse certaines prestations durant les premières années) et aux réserves (l’assurance exclut, par exemple, de couvrir certaines maladies).
Il faut veiller enfin aux conditions de résiliation: les contrats durent entre un et cinq ans et les délais de préavis sont longs, de trois à six mois, voire davantage. Seule l’augmentation d’une prime justifie une résiliation anticipée (sont exclues les augmentations liées aux changements de catégorie d’âge).
Il ne faut, en aucun cas, changer de complémentaire sans avoir la garantie que la nouvelle caisse acceptera le contrat, au risque de se retrouver sans assurance du tout.
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