Quand le patient paie l’hôpital

Le médecin n’a pas toujours raison. Du moins pas aux yeux du Tribunal fédéral des assurances, comme le montrent les deux jugements suivants.

Sommaire

Bon à Savoir 09-2000

13.09.2000

Suzanne Pasquier

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Un patient d’une soixantaine d’années a été soigné au CHUV à Lausanne à la suite d’une récidive de trouble du rythme cardiaque. Son médecin a ensuite prescrit un traitement complémentaire en clinique, dont le coût s’est élevé à plus de 12 000 fr. La caisse maladie a remboursé la facture du CHUV, mais pas celle de la clinique. Elle s’est basée sur l’avis de son médecin-conseil. Le Tribu-nal fédéral des assurances (TFA)* lui a donné raison: l’hospitalisation en clinique était abusive et ne doit pas être remboursée, même si elle a été prescrite par un médecin. Les soins étaient partiellement justifiés, mais ils auraient pu être dispensés de manière ambulatoire. La caisse a donc été sommée de prendre en charge les frais «correspondant au traitement ambulatoire nécessaire», comme le prévoit la loi.
Le TFA a réaffirmé ces principes peu de temps après**. A la suite d’un accident vasculaire cérébral, un patient de 80 ans avait été traité au CHUV pendant environ six mois, avant d’être transféré dans une clinique pour une physiothérapie intensive de quatre mois. La caisse maladie n’avait pas voulu prendre en charge les frais d’hôtellerie dans la clinique. Les juges fédéraux lui ont donné raison.

Médecine protégée
Faut-il donc se méfier de son médecin lorsqu’il prescrit un traitement hospitalier? L’assuré ne doit en effet pas se laisser soigner les yeux fermés, observe l’Office fédéral des assurances sociales. Car s’il est envoyé inutilement à l’hôpital, il ne pourra pas se retourner contre son médecin!

Patients à informer
A l’ASSUAS (Association suisse des assurés), Jacques Micheli observe qu’en effet, dans ce type de cas, aucun tribunal n’irait jusqu’à faire payer les praticiens: «Ceux-ci ont néanmoins une tâche assez nouvelle. Celle de bien informer leurs patients sur la question des assurances. Ce qu’ils n’ont pas vraiment appris au cours de leur formation.» La responsabilité du médecin ne pourrait être engagée que s’il avait commis une erreur flagrante, par exemple de dire à son patient que son assurance de base couvrira un traitement en semi-privé. La Suisse ne connaît pas le système américain, où les médecins sont assurés jusqu’aux dents afin d’affronter les nombreuses attaques en justice.
Les tribunaux ont par ailleurs une fâcheuse tendance, poursuit M. Micheli, «celle de privilégier l’avis des médecins-conseil des assurances par rapport à celui du médecin traitant du recourant. Il faudrait en fait requérir l’expertise d’un praticien neutre». Ce qu’aucune loi ne prévoit.
Suzanne Pasquier

*Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 18 février 2000, K16/99
**Jugement du 22 octobre 1999, KV 100

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