Peu de soins dentaires sont remboursés

Une ordonnance énumère les soins pris en charge par l’assurance de base. Elle reste néanmoins difficile à appliquer. L’extraction des dents de sagesse est parfois remboursée.

Sommaire

Bon à Savoir 03-2003

12.03.2003

Suzanne Pasquier

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Les soins dentaires ne sont pas pris en charge par l’assurance de base,
à moins qu’ils ne soient liés à une maladie grave. La Loi sur l’assurance maladie (LAMal) a consigné ce principe noir sur blanc en 1996, tout en voulant faciliter son application. Comment? En énumérant de manière exhaustive, dans une ordonnance, les affections donnant lieu à un remboursement.
Séduisant, le procédé n’a cependant pas résolu tous les problèmes pratiques. Confronté à de nombreux recours, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a nommé un comité d’experts afin de mieux comprendre une matière fort complexe. Résultat: une jurisprudence abondante, qui apporte des précisions utiles, mais qui lais-
se toutefois subsister d’importantes zones d’ombre.
Petit tour d’horizon des conditions posées par la loi et la jurisprudence.

• Une maladie grave: les soins dentaires sont remboursés par l’assurance de base lorsqu’ils sont la conséquence d’une maladie grave, ou lorsqu’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave. La législation se montre donc plus stricte pour les soins dentaires que pour les autres traitements médicaux. Tandis que les frais d’une simple angine peuvent être pris en charge par l’assurance de base, il n’en va pas de même pour le coût d’une affection buccale peu grave, comme une inflammation de la gencive.

• Une maladie non évitable: seules les maladies non évitables du système de la mastication sont susceptibles d’être prises en charge. Le patient qui n’a pas respecté une hygiène buccale irréprochable ne pourra donc pas adresser la note à sa caisse maladie. De plus, une personne qui présente une prédisposition accrue aux affections dentaires devra prendre des mesures particulières, par exemple des détartrages fréquents.

• Une maladie du système de la mastication: l’ordonnance en énumère une vingtaine qui concernent les dents elles-mêmes, les gencives, l’os maxillaire ou encore le sinus maxillaire.
La mauvaise position des dents (dislocation) est prise en compte dans la mesure où elle provoque une maladie, comme un kyste ou un abcès. Cela s’applique en particulier aux dents de sagesse. Chez les adultes, leur extraction n’est donc pas prise en charge si elle se fait à titre préventif, pour écarter le dan-ger d’éventuelles complications futures.
Pour les dentitions en développement (enfants et adolescents), le traitement d’une mauvaise position des dents peut, en revanche, être remboursé même sans affection pathologique. Il suffit que le bon développement des dents voisines soit menacé. En pratique, il n’est toutefois pas aisé d’évaluer cette menace.

• Autres maladies et infirmités: de nombreuses maladies peuvent avoir des séquelles sur le système de mastication. L’ordonnance en énumère dix-neuf, dont la polyarthrite chronique, le sida ou encore les affections des glandes salivaires. Et l’assurance prend bien sûr en charge les soins dentaires allant de pair avec certains traitements médicaux, comme une radiothéraphie d’une tumeur maligne.
Enfin, les soins dentaires liés à des infirmités congénitales sont remboursés.
Suzanne Pasquier

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