Payer le «psy» de sa poche
Les médecins-conseils des caisses maladie jouent un rôle accru depuis le 1er janvier, mais leur indépendance est contestée.
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Bon à Savoir 05-2007
02.05.2007
Suzanne Pasquier
Au début de l’année, le département de Pascal Couchepin a considérablement étendu le pouvoir des caisses maladie dans le processus de remboursement des psychothérapies par l’assurance de base. Les thérapeutes sont désormais tenus d’annoncer à la caisse après six séances déjà qu’un traitement est appelé à se prolonger au-delà de dix consultations, un second contrôle intervenant après quarante séances. Tandis qu’avant le 1er janvier dernier, l’assureur ne demandai...
Au début de l’année, le département de Pascal Couchepin a considérablement étendu le pouvoir des caisses maladie dans le processus de remboursement des psychothérapies par l’assurance de base. Les thérapeutes sont désormais tenus d’annoncer à la caisse après six séances déjà qu’un traitement est appelé à se prolonger au-delà de dix consultations, un second contrôle intervenant après quarante séances. Tandis qu’avant le 1er janvier dernier, l’assureur ne demandait des comptes qu’au bout de… soixante séances.
Ces restrictions touchent
les psychothérapies, essentiellement basées sur le dialogue entre soignant et patient, mais pas le traitement des maladies psychiques à l’aide de médicaments. Ne sont pas affectés non plus les interventions de crise
et le suivi à long terme des patients souffrant de troubles chroniques. Mais dans les faits, une maladie psychique nécessite souvent plusieurs méthodes de traitement, psychothérapeutique ou non. C’est dire si l’examen de la prise en charge par l’assurance de base se révèle compliqué.
Médecin-conseil au centre
Le pivot du nouveau système de contrôle des psychothérapies, ce sont les médecins-conseils des caisses. Ce sont eux qui examinent les demandes de remboursement après six séances, avant de livrer leur préavis à l’administration de la compagnie. Ce sont eux aussi qui,
au bout de quarante séances, prennent connaissance du rapport détaillé des médecins traitants en vue d’une prolongation des thérapies. Au final, seules les données nécessaires à l’examen de la prise en charge sont transmises à l’administration de la caisse.
En cas de refus
Cependant, les médecins-conseils sont des généralistes ou des internistes. Sont-ils vraiment aptes à juger de l’opportunité d’une psychothérapie? Pour l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), la réponse est oui. Car ils ont suivi une formation spéciale, mais surtout, ils ont la possibilité de se référer à des collègues spécialistes avant de formuler leur préavis.
Si ce dernier est négatif, un patient peut faire opposition à la décision de la caisse et, au besoin, saisir le tribunal. Mais avant d’en arriver là, il aura tout intérêt à s’adresser au médiateur de l’assurance maladie (1).
De par la loi, les médecins-conseils sont indépendants de l’administration des caisses et garants de la protection des données des patients. «Les accords entre les associations faîtières d’assureurs et de médecins en apportent la garantie, assure Felix Gurtner, médecin à l’OFSP. Et toute violation est passible de sanction pénale.»
Seulement voilà: nombreux sont les défenseurs des assurés, les médecins traitants et même les spécialistes en assurances sociales à douter de l’indépendance réelle des médecins-conseils (lire BàS 3/2006). Et à dénoncer le risque de transmission illégale de données sensibles, par exemple, d’une assurance de base vers une complémentaire de la même compagnie.Suzanne Pasquier
(1) Médiateur de l’assurance maladie, Morgartenstrasse 9,
6003 Lucerne. Tél. 041 226 10 11.
