Nous ne sommes pas tous logés à la même enseigne quant à la facturation médicale. Pour une même pathologie, certains patients devront s’acquitter d’un montant plus élevé que d’autres. La faute à diverses majorations. Les plus connues sont celles relevant d’une urgence ou d’une consultation dite pressante: le médecin a en effet le droit de facturer un supplément forfaitaire, dont le montant varie en fonction de l’heure et du jour, lorsqu’il doit s’occuper immédiatement d’un patient ou s’il doit lui rendre visite toutes affaires cessantes. Mais il existe encore d’autres suppléments plus étonnants. Saviez-vous, par exemple, que les personnes de plus de 70 ans paieront 10% de plus sur les prestations médicales d’une anesthésie que les autres?
Enfants à la caisse
Les enfants ne sont pas en reste non plus: les majorations les concernant sont même pléthoriques! A tel point d’ailleurs que le vice-président de la FMH et président de Tarmed Suisse, Ernst Gähler, admet volontiers qu’il serait trop long de les lister toutes. Un supplément est notamment appliqué pour la consultation des moins de 6 ans. Et si junior se casse une patte ou un bras, d’autres viendront alors s’y ajouter pour la radiographie et la pose du bandage durcissant jusqu’à ce qu’il ait atteint l’âge de 7 ans. Idem, s’il a besoin d’une imagerie médicale, d’un électrocardiogramme ou d’une anesthésie générale. Rebelote s’il est hospitalisé, jusqu’à l’âge de 16 ans. Selon Ernst Gähler, ces surcoûts sont dus «au temps de consultation généralement plus long pour les jeunes enfants et au fait que le diagnostic est plus difficile à établir». Et les patients âgés? «Ils présentent un risque présumé accru de complications», précise-t-il également.
La faute à Tarmed
Ces différences de traitement ne sont toutefois pas une simple lubie des médecins. Depuis l’entrée en vigueur de Tarmed, il y a presque dix ans, un tarif uniforme est en effet appliqué dans tous les cantons pour la facturation des prestations dans les cabinets et le domaine hospitalier ambulatoire. Il englobe environ 4500 tarifs médicaux différents, dont ces fameux suppléments.
Ainsi, chaque acte correspond à un nombre de points identiques pour toute la Suisse, fixés en fonction du temps nécessaire, mais aussi du degré de difficulté et de l’infrastructure requise. La valeur du point, en revanche, varie selon les cantons (entre 80 et 97 ct. en 2013) et est réévaluée chaque année. Le prix de chaque prestation s’obtient par un calcul savant et scientifique: (valeur du point de la prestation médicale multiplié par le nombre de points de la prestation médicale) + (valeur du point technique multiplié par le nombre de points de la prestation technique).
Vérification systématique
Pour vérifier que les prestations correspondent bien aux positions tarifaires en vigueur, les assureurs contrôlent systématiquement les factures envoyées par les médecins grâce à des logiciels spéciaux. En revanche, ils n’ont aucune possibilité de vérifier que ces prestations ont réellement été fournies.
Le patient, lui, est en mesure de le faire. A condition toutefois d’avoir noté la durée exacte de la consultation, y compris par téléphone, sachant que le temps se compte par tranche de 5 minutes. Et d’être capable de décrypter les «codes secrets» figurant sur sa facture! Une fois celle-ci reçue, la première chose à faire est donc de vérifier que le temps de consultation et le nombre de points facturés sont corrects. Si le médecin a fourni des médicaments, on n’oubliera pas non plus de contrôler que la taille de l’emballage et le dosage figurant sur la facture correspondent bien à ce qui a été fourni.
En cas de doute, il ne faut pas hésiter à contacter son médecin pour demander des éclaircissements. S’il se montre peu disposé à dialoguer, on enverra alors la facture à l’assureur maladie en indiquant les points de discorde et en joignant une procuration, qui permettra à la caisse d’obtenir des explications. Si le point litigieux concerne la pertinence du traitement, le cas sera transmis au médecin conseil de l’assureur. Celui-ci est soumis au secret médical.
On peut également s’adresser à l’Organisation suisse des patients (www.spo.ch).
Chantal Guyon
