Affiliée à la caisse maladie SanaTop pour l’assurance de base depuis le 1er janvier 2010, la famille Martin, d’ Epautheyres (VD), bénéficie du système SanaNet. Proposé par plusieurs autres caisses maladie, ce type de contrat permet de choisir la voie électronique pour communiquer avec son assureur. Les e-mails remplacent donc les courriers postaux et les paiements internet, débits directs ou prélèvements automatiques (LSV) remplacent les bulletins de versement traditionnels.
Le 27 avril dernier, Ludovic Martin reçoit un courriel l’informant que de nouveaux documents sont arrivés sur son compte SanaNet. Il n’en dit pas plus. Pensant qu’il s’agit des avis de primes pour les trois prochains mois, notre lecteur ne consulte pas son compte. Bien mal lui en a pris: le courrier électronique annonçait en effet une augmentation de primes à compter du 1er juillet. Au total, cette dernière se monte à 120 fr. par mois pour les trois membres de sa famille.
Notre lecteur ne le découvrira qu’au mois de juin, à la réception d’une facture électronique via son e-banking. Trop tard dès lors pour changer de caisse: les assurés avaient jusqu’au 31 mai pour résilier leur contrat.
Il demande alors des explications à sa caisse maladie, afin de comprendre pourquoi elle ne lui a pas communiqué une information aussi importante par courrier. D’autant que le contrat SanaNet ne mentionne nulle part que les avis de primes se feront via internet. Il rend cependant l’assuré attentif «au fait que SanaTop ne lui fait parvenir aucune communication par courrier postal, hormis ceux qui ne peuvent être transmis électroniquement.» Sans autre précision!
LAMal muette
Conscient de sa réaction tardive, Ludovic Martin ne conteste pas avoir commis une erreur en ne consultant pas son compte après la réception de l’e-mail envoyé par sa caisse maladie. «Je n’ai pas prêté toute l’attention requise, je le reconnais, c’est vrai. Mais, j’ai tout de même le sentiment d’avoir été piégé, car rien n’a été fait pour m’informer clairement de cette augmentation.» Et de s’interroger sur la manière dont celle-ci doit être notifiée aux assurés.
L’interrogation de notre lecteur ne trouve malheureusement aucune réponse dans la loi. En effet, la LAMal impose l’obligation de communiquer les nouvelles primes et les conditions de résiliation, mais elle ne prescrit pas le respect d’une forme particulière. En clair, une augmentation peut donc être notifiée sous pli simple, en recommandé ou même par e-mail.
Ombudsman plus disert
Rudolf Luginbühl, ombudsman de l’assurance maladie, estime cependant que les conditions générales du contrat d’assurance ainsi que le site internet de la caisse maladie devraient toutefois signaler de manière claire que la communication des nouvelles primes se fera par voie électronique uniquement. En outre, l’objet de l’e-mail devrait au minimum mentionner qu’il s’agit d’une communication importante, assortie d’un délai de réaction. Ou, mieux encore, indiquer tout bonnement la hausse de prime de manière à éviter toute confusion avec une autre communication, à caractère publicitaire par exemple.
Cela est d’autant plus important, lorsque la modification survient en cours d’année. En effet, si les assurés sont habitués aux désormais traditionnelles annonces de l’automne, les augmentations en cours d’année relèvent, elles, de l’exception.
Assureur ferme
Interpellé par Bon à Savoir, Tiziano Liniger, directeur de SanaTop, se montre intransigeant et indique clairement qu’il ne partage pas les conclusions de l’ombudsman. Selon lui, tout a été fait dans les règles, puisque les termes du contrat SanaNet indiquent qu’il incombe à l’assuré qui choisit ce système, et à lui seul, de consulter régulièrement son compte SanaNet.
Sur plainte des assurés ainsi lésés, les services de l’ombudsman* s’engagent à œuvrer pour exiger davantage de transparence. Mais, en l’état, le cas de notre lecteur démontre les limites d’un système, certes pratique et plus économique que les modèles d’assurance traditionnels, mais qui nécessite aussi un suivi très attentif de la part de l’assuré.
Chantal Guyon
*Ombudsman de l’assurance maladie, Morgartenstrasse 9, 6003 Lucerne. & 041 226 10 11 (9h – 11h30)
