Huit mois, c’est le temps qu’il aura fallu aux assurances maladie d’une mère et de sa fille pour s’expliquer surle refus du remboursement de certaines factures! De quoi excéder les parents qui, après d’innombrables envois recommandés laissés sans réponse, se sont retrouvés au point de départ.
Tout commence fin 2006 lorsque Alice Manser Chenaux, d’Orny (VD), choisit la couverture maladie pour son enfant à naître. Bien avisée, elle effectue un premier tri sur les comparateurs en ligne, avant de demander des offres écrites aux caisses les moins chères. Au final, elle choisit Aerosana pour son enfant et pour sa propre assurance de base. Par contre, elle conserve sa complémentaire semi-privée auprès de Supra, sachant qu’en la changeant, elle perdrait certaines prestations à cause de sa grossesse (lire l’encadré).
Interminable ping-pong
Confortablement assurée – pensait-elle – notre lectrice accouche en janvier dans une clinique. Mais voilà: quelque temps plus tard, l’assurance de la petite Malya retourne deux factures de pédiatrie. Aeorosana fait savoir que l’hospitalisation semi-privée de l’enfant est à porter au compte de la complémentaire de la maman. Mme Manser Chenaux s’empresse donc de faire suivre la facture à Supra. A son tour, cette dernière refuse la prise en charge et renvoie la balle à Aerosana. Et ainsi de suite jusqu’au mois d’août!
Casse-tête difficile à prévoir
Après de nombreux échanges de courrier, il aura suffi au couple Chenaux d’envoyer une copie au service de médiation de l’assurance maladie* pour délier les langues des assureurs.
Malheureusement, autant Supra qu’Aerosana avaient le droit de refuser ce remboursement, ce qu’a confirmé le médiateur des assurances.
Explication: juridiquement, un enfant en bonne santé n’a pas besoin d’être hospitalisé. Le Tribunal fédéral des assurances a donc convenu que les soins faisant suite à la naissance sont à mettre sur le compte de l’assurance de base de la mère. Ce qu’a fait Aerosana pour la partie obligatoire de l’assurance maladie. De la même manière, les frais de clinique supplémentaires reviennent à l’assurance complémentaire de la mère.
Seulement – et c’est là que le bât blesse – Supra (comme d’ailleurs la plupart des caisses) exige que l’enfant possède l’assurance de base auprès de sa propre caisse, pour accepter de mettre la complémentaire de la mère à contribution. Un incroyable casse-tête qui renvoie la famille Manser à son porte-monnaie.
Interpellée à ce sujet, la direction de Supra nous a répondu que «Mme Manser était en possession des conditions spéciales d’assurance et donc à même de se rendre compte du choix qu’elle devait faire».
Si, dans les faits, Supra a raison, on peut cependant craindre que le couple Chenaux ne soit pas le seul à qui cette nuance aura échappé.
Yves-Alain Cornu
*www.ombudsman-kv.ch
conseil pratique
Gare aux délais de carence!
Avant de changer de complémentaire, les futures mères doivent faire très attention aux délais de carence*. En effet, à la conclusion d’un contrat, les assureurs peuvent instaurer un délai durant lequel certaines prestations ne seront pas remboursées, ce qui est particulièrement important pour les prestations en cas de maternité. Par exemple, si une jeune femme contracte une complémentaire d’hospitalisation en division privée, la plupart des caisses maladie imposeront un délai de carence d’un ou deux ans. Si elle accouche durant cette période, elle ne pourra donc pas bénéficier de sa complémentaire.
* Lire également «Toutes vos assurances», commande en page 17.
