Un pantalon déchiré… et une clavicule cassée: bilan d’un accident de scooter. Au bout de quelques mois, François Guignard devra se résoudre à l’opération. Bénéficiant d’une assurance complémentaire type «semi-privé», il passe alors quelques jours à la clinique Bois-Cerf, à Lausanne, puis rentre chez lui, heureux de sa mobilité retrouvée.
Et lorsque lui parviennent les factures des quatre médecins ayant participé à l’intervention, notre lecteur les fait tout naturellement suivre à son assurance accidents obligatoire. Surprise: elles lui reviennent! En effet, précise l’assureur, elles ne concernent que la part payable par l’assurance complémentaire. Ce qu’il prend en charge lui est déjà parvenu.
Certes, François Guignard n’ignore pas que les compléments, privés ou semi-privés, n’influent pas seulement sur le choix du médecin et la qualité de la pension, mais aussi sur le coût global d’une intervention. Ce qu’il ignore, c’est qu’ils entraînent en outre une effarante complexité de la facturation et des tarifs médicaux.
Lorsqu’un médecin opère un patient bénéficiant d’un complément privé ou semi-privé, deux tarifs différents sont appliqués:
- le praticien établit une facture globale, se basant sur le tarif valable pour les prestations exercées sous contrat privé;
- sera déduit de ce total le montant pris en charge par l’assurance de base… calculé au moyen d’un autre tarif.
n CPH, NMT, TarMed n et consorts
Lorsque la base est une assurance accidents obligatoire, cette comptabilité assez tordue se passe généralement en amont. L’assurance obligatoire reçoit ce qu’elle doit payer, le patient le reste, à charge pour lui de l’envoyer à son assurance complémentaire. A condition d’être informé: être au clair sur la couverture de son assurance complémentaire, et savoir si les factures reçues couvrent l’entier de la prestation ou seulement la part couverte par le complément. Une information qui devrait systématiquement accompagner chaque facture de médecin. Ce n’est pas le cas.
A facturation opaque, tarifs obscurs… Dans le seul canton de Vaud, il existe au moins trois tarifs pour les prestations non couvertes par une assurance obligatoire: l’ancien «TUP», ou tarif d’usage privé n’est plus en vigueur depuis l’introduction de la LAMal en 1996, les assureurs privés étant désormais placés en situation de concurrence. Mais pour «simplifier», médecins et assureurs ont réintroduit des accords tarifaires par la petite porte (la différence étant qu’ils ne sont plus obligatoires…): le «type Groupe Mutuel», négocié par la Société vaudoise de médecine avec le Groupe Mutuel en 1998, élargi en 1999 à Cosama et Helsana. Un autre tarif est applicable aux médecins opérant en privé dans un hôpital public, négocié avec la Fédération des Hôpitaux vaudois… Sans parler du TUP, toujours utilisé par quelques irréductibles.
Eclaircie en vue
Les choses ne sont guère plus simples pour la part prise en charge par l’assurance de base. Si le Catalogue des prestations hospitalières (CPH) est valable pour toute la Suisse pour ce qui est de l’assurance accidents, il existe pas moins d’une quarantaine de tarifs pour ce qui est de la LAMal… La situation devrait s’éclaircir avec la venue de TarMed, nouvelle structure tarifaire concernant aussi bien la LAMal que la LAA, applicable sur l’ensemble du territoire.
