Les dents peuvent faire souffrir, mais également faire mal au porte-monnaie. Si une assurance dentaire est rarement pertinente pour les adultes, il en est tout autre pour les enfants. En effet, près d’un bambin sur deux est concerné par un traitement orthodontique. Si tous les cas ne sont pas ruineux, d’autres peuvent facilement faire grimper la douloureuse à 15 000 fr.
Anticiper l’affiliation
La plupart des caisses ne font pas remplir de questionnaire médical pour les enfants de moins de 4 ans. Si la souscription se fait plus tard et qu’un examen révèle un recours possible à l’orthodontie, l’assureur risque fort de refuser l’affiliation. C’est pourquoi la Société suisse des médecins-dentistes (SSO) conseille de conclure une complémentaire dentaire suffisamment tôt, voire même avant la naissance du bébé.
Le hic, c’est que les produits sont nombreux et les conditions très variables. Il est donc important de ne pas faire son choix en fonction du seul niveau des primes, mais de bien comparer l’étendue des prestations. Voici les principaux critères à prendre en compte.
⇨ Participation aux coûts
A notre demande, chaque caisse maladie nous a transmis la variante offrant la participation aux coûts la plus élevée. Or, on constate que, dans le meilleur des cas, les assureurs prennent jusqu’à 80% des frais à leur charge (Assura et Sanitas). Il reste donc au moins 20% de la facture à payer de sa poche. Des caisses proposent de combiner une complémentaire ambulatoire avec une assurance dentaire spécifique pour couvrir la totalité des frais.
⇨ Montant maximal
La somme annuelle qui est remboursée est généralement limitée. Assura, par exemple, ne rembourse que 80% d’une facturation maximale de 500 fr. par an pour l’orthodontie. Le montant est cependant cumulable sur plusieurs années jusqu’à une somme de 10 000 fr. De leur côté, CSS et Sanitas ont un plafond annuel sensiblement plus élevé, mais les parents doivent s’acquitter d’une franchise de respectivement 500 fr. et 350 fr.
⇨ Point tarifaire
Hormis CPT, CSS, Sanitas, Swica, les assureurs ne remboursent pas le prix du point tarifaire facturé. Elles reconnaissent uniquement le tarif SSO de 3.10 fr. Si le dentiste se base sur une valeur plus élevée – le point peut grimper jusqu’à 5.80 fr. – le patient devra payer la différence! A titre d’exemple, le point dans le canton de Vaud avoisine 3.70 fr. Pour compliquer les choses, un nouveau tarif révisé (appelé Dentotar) est entré en vigueur en 2018. Certaines caisses le prennent pour référence en le remboursant à hauteur de 1 fr. Or, il peut monter jusqu’à 1.70 fr. chez les dentistes de la SSO. Là encore, l’éventuelle différence est pour la pomme des parents.
⇨ Délai de carence
Les assurances prévoient un délai de carence avant lequel elles ne versent aucune prestation. Le Groupe Mutuel affiche le délai le plus court, de trois mois. A l’inverse, l’assuré devra attendre trois ans avant de bénéficier d’une couverture complète chez EGK. La plupart des caisses pratiquent un délai de douze mois. Et gare aux problèmes qui surviennent après le délai de carence, mais dont l’origine date d’avant l’établissement du contrat: ils ne sont pas toujours remboursés.
Alexandre Beuchat
