Le poing sur les dents
Dix-sept ans plus tard, les séquelles d’une bastonnade entre écoliers ne sont plus couvertes par l’assurance scolaire. L’assurance maladie-accidents de la victime passe à la caisse.
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Bon à Savoir 12-2002
04.12.2002
Eric Jaquier / JD
Stephan Wollcombe est âgé de 14 ans lorsque, en 1985, la leçon de gymnastique tourne au pugilat. L’un de ses camarades tient des propos racistes à son égard et lui assène une pluie de coups de poing. L’adolescent perd une dent.
Le dentiste parvient à recoller la dent, mais il précise qu’elle va se détériorer et qu’il faudra alors l’arracher. Ce qui a fini par arriver. A la fin de l’année dernière, la dent doit être remplacée par un implant. Cela va lui coûter ...
Stephan Wollcombe est âgé de 14 ans lorsque, en 1985, la leçon de gymnastique tourne au pugilat. L’un de ses camarades tient des propos racistes à son égard et lui assène une pluie de coups de poing. L’adolescent perd une dent.
Le dentiste parvient à recoller la dent, mais il précise qu’elle va se détériorer et qu’il faudra alors l’arracher. Ce qui a fini par arriver. A la fin de l’année dernière, la dent doit être remplacée par un implant. Cela va lui coûter entre 2000 et 3000 francs.
Le dentiste envoie le devis à la compagnie qui avait couvert l’intervention en 1985. La réponse est négative et peu compréhensible. L’assurance informe Stephan que, dans son cas et selon les conditions générales, la durée de couverture est limitée à cinq ans.
Stephan se tourne alors vers sa caisse maladie-accidents, dont la réponse est tout aussi négative. La caisse cite un arrêt du Tribunal fédéral des assurances, selon lequel la compagnie qui avait couvert la première intervention, il y a 17 ans, doit aussi prendre en charge le suivi de cette intervention.
Commence alors une énigmatique partie de ping-pong. Personne ne veut payer. Jusqu’au jour où le malentendu, car c’en est un, se dissipe: à l’époque, ce n’est pas la RC du cogneur qui était intervenue, mais l’assurance scolaire. Celle-ci prend en charge les accidents survenus dans l’enceinte du collège, mais sa couverture est effectivement limitée à cinq ans, contrairement aux RC habituelles, qui ne sont pas limitées de la sorte.
Le traitement dentaire de Stephan n’est donc, en effet, plus couvert par l’assurance scolaire. Et, dans ce cas, c’est bien à son assurance maladie-accidents de prendre la relève. Car, selon un autre arrêt du Tribunal fédéral des assurances, «les frais médicaux pour les séquelles tardives d’accident incombent à la caisse maladie qui couvre l’assuré au moment du traitement»... pour autant que ces frais ne soient pas pris en charge par une autre assurance. Exactement le cas dans cette histoire!
Fin de la méprise. La caisse maladie-accidents de Stephan, la Caisse vaudoise, remboursera. Mais elle entend se retourner contre l’agresseur et son assurance responsabilité civile. Pour autant qu’il en ait une!
Eric Jaquier
