L’assureur rechigne à payer

A la fois victime et responsable d’un accident de la route, Erika Breitenstein se bat, avec l’aide de sa fille, pour obtenir la prise en charge par sa caisse maladie des frais de désincarcération.

Sommaire

L’assurance occupants peut être utileSi Erika Breitenstein avait été au bénéfice d’une assurance accidents des occupants, les frais de désincarcération auraient-ils alors été pris en charge? La réponse est oui. Le cas ci-dessus constitue l’une des rares situations dans laquelle cette couverture peut être utile. Voici pourquoi:Si notre lectrice n’avait pas été fautive de l’accident, l’assurance responsabilité civile (RC) de l’automobiliste fautif aurait assumé les frais. Si elle avait été passagère et non conductrice, sa propre RC aurait assumé les frais. Si elle avait été salariée, son assurance accidents privée (LAA) aurait, selon l’art. 20 de l’Ordonnance sur l’assurance accidents (OLAA), assumé l’entier des frais de sauvetage.Le cumul des trois situations plaide donc en faveur de l’assurance occupants. Mais comme il s’agit d’un contrat relevant du droit privé, chaque compagnie peut y inclure les prestations qu’elle souhaite. Avant de signer, il faut donc vérifier qu’elle assure bel et bien des situations non couvertes par la RC et la LAA en lisant attentivement les conditions générales. Dans le cas contraire, l’assurance occupants demeure inutile*.* Comme l’indique notre dossier «Toutes vos assurances», 30 fr., rabais de 5 fr. pour nos abonnés. Commande en page 40.

Bon à Savoir 09-2008

08.10.2008

Zeynep Ersan Berdoz

A la fin du mois de novembre 2007, Erika Breitenstein cause un accident de la circulation sur les hauts de Lausanne. Le choc est tel qu’elle doit être désincarcérée de son propre véhicule par les pompiers de la ville.

Une bonne heure de cisaillage permet de libérer l’automobiliste âgée de 78 ans, heureusement hors de danger. Quelques semaines plus tard, elle reçoit des pompiers la facture liée aux frais de désincarcération. Total: 2425 fr.

C’est le début d’un...

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Assurance RC exclue

L’assurance responsabilité civile n’entre pas en matière puisqu’Erika Breitenstein est fautive et que la RC ne dédommage que les victimes de l’assuré. Retraitée, elle n’est pas non plus au bénéfice d’une assurance accidents professionnels (LAA: lire l’encadré).

Elle adresse donc la facture à la caisse CMBB, membre du Groupe Mutuel, l’assurance de base qui l’assure également contre les accidents, laquelle refuse d’entrer en matière.
Corinne Delessert ne lâche pas prise et s’informe auprès de sa protection juridique, qui confirme: la caisse maladie doit bel et bien intervenir selon l’article 27 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Ce texte stipule en effet que «l’assurance prend en charge 50% des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 fr. par année civile».
Fort de cet argument, notre lectrice adresse, le 27 mars 2008, un nouveau courrier au Groupe Mutuel. Dans sa réponse, l’assureur reconnaît l’existence de l’article 27 de l’OPAS, mais affirme que le texte de loi exclut les frais de désincarcération.

Demande d’explication

Furieuse, mais toujours polie, Corinne Delessert demande à la caisse maladie de justifier cette interprétation. Elle conclut sa missive en indiquant qu’elle espère ne pas avoir à recourir à des voies juridiques pour faire respecter les droits de sa mère.
Près d’un mois plus tard, le Groupe Mutuel revient sur sa décision initiale «à la lumière des nouveaux éléments apportés au dossier». Il prend finalement en charge la moitié des frais de désincarcération, comme le prévoit la loi.

Zeynep Ersan Berdoz

L’assurance occupants peut être utile

Si Erika Breitenstein avait été au bénéfice d’une assurance accidents des occupants, les frais de désincarcération auraient-ils alors été pris en charge? La réponse est oui. Le cas ci-dessus constitue l’une des rares situations dans laquelle cette couverture peut être utile.

Voici pourquoi:

Si notre lectrice n’avait pas été fautive de l’accident, l’assurance responsabilité civile (RC) de l’automobiliste fautif aurait assumé les frais.
Si elle avait été passagère et non conductrice, sa propre RC aurait assumé les frais.
Si elle avait été salariée, son assurance accidents privée (LAA) aurait, selon l’art. 20 de l’Ordonnance sur l’assurance accidents (OLAA), assumé l’entier des frais de sauvetage.

Le cumul des trois situations plaide donc en faveur de l’assurance occupants. Mais comme il s’agit d’un contrat relevant du droit privé, chaque compagnie peut y inclure les prestations qu’elle souhaite. Avant de signer, il faut donc vérifier qu’elle assure bel et bien des situations non couvertes par la RC et la LAA en lisant attentivement les conditions générales. Dans le cas contraire, l’assurance occupants demeure inutile*.

* Comme l’indique notre dossier «Toutes vos assurances», 30 fr., rabais de 5 fr.
pour nos abonnés. Commande en page 40.