Lors d’un accouchement, l’assurance maladie de base (LAMal) considère mère et enfant comme un tout. Mais cela ne vaut pas pour les complémentaires. Pour ne pas l’avoir su, un couple bernois se retrouve avec une facture qu’aucune assurance ne veut payer.
Pourtant, les parents étaient sûrs d’avoir pensé à tout. Bien avant l’accouchement, ils avaient assuré leur futur bébé pour la base et deux petites complémentaires auprès de l’EGK-Caisse de santé et la maman chez Visana. Visana avait envoyé sa garantie de prise en charge des frais en semi-privé pour la maman, peu avant le terme. L’EGK, elle, n’a pas donné de nouvelles.
Une fois la mère et l’enfant rentrés à domicile, les factures ont suivi. Celle de la mère a été prise en charge par Visana, mais les 3500 fr. qui concernaient Alexandre, le nourrisson, personne n’a voulu les payer. Explication: le bébé et sa mère avaient séjourné en clinique, soit en semi-privé. La facture relève donc d’une assurance complémentaire, mais, malheureusement, les deux petites conclues à l’EGK pour Alexandre ne suffisent pas.
Quant à la complémentaire de la jeune maman auprès de Visana, ses conditions
générales excluent qu’un tiers puisse en bénéficier. Contrairement à l’assurance de base, les complémentaires ne prennent, en effet, généralement pas en charge les soins du bébé.
Selon Jacqueline Deck, du bureau de l’aide sociale à Genève, les parents confondent souvent l’assurance de base et les complémentaires, régies par le droit privé, plus restrictif pour l’assuré. Elle leur conseille donc de vérifier attentivement les conditions générales des assurances complémentaires de la future mère. Certaines, mais pas la majorité, prennent aussi en charge les soins
du bébé.
Le problème aurait pu être évité si l’EGK en avait averti les parents avant l’accouchement. Mais, en matière d’assurances complémentaires, la caisse n’a aucune obligation d’informer.
Issue heureuse
Finalement, après intervention d’une émission de la télévision alémanique, Visana a payé les 3500 fr., sans qu’elle y soit obligée. A Histoire d’en parler, nous avions suggéré une autre piste: durant son séjour en clinique, le bébé avait fait une jaunisse, son assurance de base, l’EGK, aurait donc dû prendre en charge au moins une partie des frais. Eric Jaquier
