Parmi les affaires rocambolesques liées aux assurances, celle qui suit atteint des sommets... L’histoire remonte aux années nonante, lorsque Louise Dupont* a souscrit une police d’indemnités journalières. Approchant de la retraite, mais décidée néanmoins à poursuivre son activité professionnelle, notre lectrice, cheffe d’une petite entreprise dont elle est salariée, s’est adressée à La Suisse Assurances. Afin de protéger aussi son employée, elle a conclu une assurance collective couvrant les deux personnes, au nom de sa société.
En toute confiance
En 2002, à l’âge de 65 ans, Louise Dupont a reçu un agent de l’assurance dans ses locaux pour renouveler le contrat. Une démarche réitérée en 2005.
Avec son contrat remis à jour régulièrement, notre lectrice ne pouvait, en toute bonne foi, que s’estimer bien cou-
verte en cas d’incapacité de travail. Et pourtant… Durant l’été 2005, Mme Dupont (alors âgée de 68 ans) a subi une intervention chirurgicale, la mettant dans l’incapacité de travailler durant trois mois. Dès lors, elle a réclamé le versement de ses indemnités journalières (entre-temps, les affaires de La Suisse ont été cédées à Helsana, sauf les assurances vie, reprises par La Vaudoise).
Mais là, surprise! Helsana
a refusé d’entrer en matière. Motif: les personnes ayant atteint l’âge de la retraite ne sont plus assurées, en vertu des nouvelles conditions générales d’assurance (CGA), dont la modification avait eu lieu en 2002. C’est vrai: lorsque notre lectrice a renouvelé son contrat en 2002, les CGA ont bel et bien été modifiées, incluant notamment une clause pour les personnes atteignant l’âge de l’AVS. Mais à aucun moment, cette information n’a été précisée à Mme Dupont lors de son entretien avec l’agent.
A deux reprises et sans le savoir, notre lectrice a donc signé un contrat pour lequel elle ne recevrait aucune prestation. Si elle n’avait pas subi d’opération l’an dernier, elle continuerait aujourd’hui à cotiser en toute confiance.
Les petites lettres
Certes, sur le plan juridi-que, Louise Dupont a signé un contrat par lequel elle déclare avoir pris connaissance de toutes les petites lettres des conditions générales d’assurance. Mais dans les faits, elle s’est contentée de faire confiance au courtier.
Quant à Helsana, elle n’est pas censée connaître le contenu de la discussion entre l’agent et l’assurée. Pour l’assureur, seul le contrat signé fait foi: dans le cadre de cette assurance collective d’entreprise, l’assureur ignore l’âge de chaque collaborateur.
Et peu importe ce que savait l’agent. Du point de vue légal, il n’a fait que remettre des papiers à signer.
Primes remboursées
Indignée, Louise Dupont a fait part de sa stupeur à Helsana. Notre lectrice estimait qu’elle aurait dû être mieux informée du changement des clauses du contrat. Et elle n’avait pas tout tort. Pour preuve, Helsana a consenti à lui restituer les primes perçues «par erreur» depuis 2002.
Toujours est-il que Mme Dupont s’est retrouvée sans la moindre couverture en cas de perte de salaire. De surcroît, elle ne s’en serait jamais aperçue si elle n’avait pas été en arrêt de travail (le comble, c’est que notre lectrice a reçu ses factures de primes pour 2006 au même moment que le refus de prestations de Helsana!).
Moralité: avant de conclure une nouvelle assurance, mais aussi à chaque renouvellement de contrat, il convient d’exiger et de lire attentivement l’entier des conditions générales. Une opération fastidieuse mais, comme l’a montré notre histoire, vraiment essentielle.
Dans son malheur, Louise Dupont aura au moins découvert qu’elle payait des primes pour rien depuis des années et obtenu le remboursement de ces versements indus. Comme annoncé en entrée, ce cas sort vraiment de l’ordinaire. Enfin, espérons-le!
Yves-Alain Cornu
*Nom fictif.
en cas de désaccord
Le médiateur
En cas de désaccord persistant avec un assureur et plutôt que d’entamer des démarches judicaires, il est possible de s’adresser au médiateur des assurances privées (aussi LPP et Suva), qui agit gratuitement et de façon neutre*:
Ombudsman de l’assurance privée
Me Olivier Subilia
Ch. des Trois-Rois 5bis
CP 2608, 1002 Lausanne
tél. 021 317 52 71
[email protected]
www.ombudsman-assurance.ch
*Attention: tout ce qui concerne les assurances maladie, y compris complémentaires, est traité par un autre médiateur (lire BàS 09/2005).
