Lorsqu’elle a reçu une lettre de sa caisse maladie lui rappelant qu’elle avait déjà été hospitalisée durant 60 jours depuis le début de l’année, notre lectrice s’est d’abord dit qu’elle en avait suffisamment souffert pour ne pas l’oublier, merci bien! Mais lorsque, en poursuivant sa lecture, elle a appris que, dans un mois, elle devrait quitter la division privée pour rejoindre la commune, elle a soudain paniqué. Les médecins venaient en effet de lui expliquer que pour trouver l’origine de ses violentes douleurs, les investigations seraient encore longues, d’autant qu’elle a la malchance de cumuler de nombreuses atteintes graves à sa santé. Sa caisse maladie a-t-elle le droit d’agir de la sorte?
Non, pour tout ce qui concerne l’assurance de base et donc la division commune. Mais oui, lorsqu’il s’agit d’une assurance complémentaire, pour autant qu’une telle limite soit dûment prévue dans les conditions générales d’assurance (CGA), ces fameuses petites lettres qu’on ne lit jamais avec suffisamment d’attention. Or, celles des caisses maladie du Groupe Mutuel (La Caisse Vaudoise, L’Avenir, La Mutuelle Valaisanne, CMBB, Futura, Universa, Hermes, etc.) prévoient effectivement une durée maximale de 90 jours par année civile. Passé ce délai, l’assuré n’a plus droit qu’aux prestations de base. Autrement dit: son assurance en division privée est strictement limitée à 90 jours par année civile.
Un cas unique
Une restriction qu’on ne retrouve chez aucun autre des principaux assureurs contactés par notre rédaction, sauf en cas d’hospitalisation en clinique psychiatrique (voir tableau ci-dessous). Et que le Groupe Mutuel s’est bien gardé de spécifier dans le tableau synoptique donnant une vue d’ensemble des assurances, contrairement à ce qu’il a fait pour presque toutes les autres prestations.
«Notre façon de faire ne diffère pas, sur le fond, de la pratique de nos concurrents, estime André Grandjean, membre de la direction du Groupe Mutuel. Ceux-ci limitent aussi les prestations pour ce type d’hospitalisation, mais en jouant sur la définition des “soins aigus”, et en exigeant des rapports réguliers pour justifier que le patient n’est pas devenu un “cas chronique”, ce qui permet de cesser toute prestation au titre de l’assurance complémentaire.» Une pratique qui reste toutefois à prouver. Mais de toute façon, le porte-parole est obligé de reconnaître que seul son groupe impose une telle limite sans discussion possible: quels que soient la maladie et l’état de santé de l’assuré, son droit aux prestations cesse dès le 91e jour dans une même année civile.
Deux solutions
Il ne reste donc que deux solutions à notre lectrice, dont l’hospitalisation doit se poursuivre. Passer en division commune, ce qui n’implique pas seulement le partage de la chambre, mais aussi le changement des médecins qui l’ont traitée jusqu’alors, ou payer la différence de sa poche. Et elle ne peut même pas se dire qu’elle va transférer sa police dans n’importe quelle autre caisse maladie, car à son âge (70 ans) et vu son état de santé, plus personne ne lui proposera une complémentaire. Contrairement aux plus jeunes, qui peuvent le faire à chaque augmentation de prime, mais aussi, dans la plupart des cas, pour la fin de l’année civile, avec un délai de résiliation de trois, parfois de six mois. Christian Chevrolet
