Aen croire les directions des 35 caisses maladie les plus importantes de Suisse romande, 95% des factures sont remboursées dans une moyenne de 15 jours. Des chiffres que plus d’un assuré aura du mal à croire, même si des caisses comme Supra ou Assura admettent avoir répondu en ne tenant compte que du dernier trimestre 2002, excluant donc les graves problèmes qu’elles avaient rencontrés quelques mois plus tôt.
Il n’empêche... Que va penser, par exemple, cette lectrice lausannoise, qui a attendu presque un an que sa caisse lui rembourse une somme de 5000 fr., sans n’avoir jamais reçu aucune justification? «J’ai téléphoné plusieurs fois et rédigé quatre courriers (ndlr: le dernier avec notre appui), sans succès: je n’ai même pas reçu un accusé de réception. En revanche, on m’a remboursé environ 600 francs une fois, puis 500 autres francs un mois plus tard, mais sans explication. Jusqu’à une date récente où, toujours sans explication, j’ai reçu l’intégralité du solde.»
La loi ne dit rien
Des témoignages allant dans le même sens, Bon à Savoir en reçoit toutes les semaines. Or, l’assuré n’a guère de possibilité pour presser le mouvement: la loi ne prévoit en effet aucun délai pour le remboursement des prestations couvertes par l’assurance de base. En revanche, l’assuré n’a pas le droit de compenser un remboursement tardif avec ses cotisations, ni même de suspendre leur paiement pour faire pression.
Dès lors, en collaboration avec la rédaction de On en parle (La Première, Radio suisse romande), nous avons demandé aux caisses maladie de prendre position et de répondre à trois questions précises:
• Dans quel délai moyen remboursent-elles la majorité des prestations couvertes par l’assurance de soins obligatoire, à savoir celles qui ne demandent aucune recherche ou aucun examen complémentaire (env. 95% des cas)?
• Ce délai est-il confirmé par des statistiques précises?
• Après quel délai estiment-elles qu’un assuré est en droit de réclamer le remboursement des factures qu’il leur a fait parvenir?
Délais raisonnables
Les résultats reproduits dans le tableau ci-contre surprennent en bien, d’autant qu’ils sont le plus souvent certifiés par des statistiques précises. Selon les caisses, ils sont également valables pour les prestations couvertes par les assurances complémentaires. Il semblerait donc que
la majorité des factures soient remboursées dans une moyenne de 15 jours suivant leur réception. Et à trois exceptions près, toutes les caisses estiment normal que leurs assurés s’inquiètent s’ils ne sont pas payés dans le délai imparti par les fournisseurs de soins, usuellement 30 jours. A noter toutefois que plusieurs caisses n’ont pas répondu à cette dernière question, car elles prétendent avertir par écrit les assurés d’un éventuel retard, dû notamment à des recherches ou examens complémentaires.
Grâce à notre tableau exclusif, les assurés ont aujourd’hui non seulement la possibilité d’affiner le choix de leur caisse, mais surtout de se fonder sur ces informations pour mettre une caisse face à ses responsabilités lors d’un remboursement tardif. Autrement dit: si une caisse ne respecte pas les informations qu’elle nous a transmises, protestez en vous y référant!
Système inéquitable
Le mot de la fin, nous le laissons toutefois à Jean-Claude Monnat, directeur de la caisse maladie Accorda: «Nous avons dû nous adapter au système et faisons tout notre possible pour assurer un remboursement rapide. Toutefois, nous trouverions plus équitables que la caisse règle directement la facture (tiers payant) et demande ensuite à l’assuré le montant de sa participation.» Ce n’est pas nous qui l’avons dit...
Christian Chevrolet
tiers payant
Les physios tirent la langue
Contrairement aux médecins, les physiothérapeutes envoient directement leurs factures aux caisses maladie. Lesquelles doivent conventionnellement les honorer dans les 30 jours. Certains praticiens affirment pourtant attendre entre 2 et 6 mois pour toucher leur dû, sans réelles explications.
Autre problème: les assureurs contestent de plus en plus le choix du type de soins. Or, les physiothérapeutes estiment qu’ils n’ont de compte à rendre qu’au médecin ayant demandé leur intervention. Fatigués d’avoir à se justifier et d’attendre leur dû, certains envisagent donc, à terme, de reprendre leur indépendance et de demander au client de payer directement leur travail, sans qu’il y ait possibilité de se faire rembourser ou alors seulement par une assurance complémentaire.
