Opter pour le modèle du médecin de famille ou HMO (centre médical) permet d’économiser jusqu’à 25% sur ses primes d’assurance maladie. Mais ce système implique de respecter scrupuleusement les termes du contrat.
Une assurée bernoise affiliée à la caisse maladie Avanex l’a appris à ses dépens récemment. Envoyée par son gynécologue chez un diabétologue pour une suspicion de diabète de la femme enceinte, elle a vu son contrat résilié au motif que cette consultation aurait dû être préalablement autorisée par son médecin traitant. Heureusement pour notre lectrice, la caisse est finalement revenue sur sa décision. Mais, cette mésaventure démontre les limites des modèles alternatifs proposés par les assureurs maladie.
Difficile, pour ne pas dire impossible, de comparer les restrictions imposées par les caisses maladie, chacune d’entre elles ayant en effet concocté sa propre recette. On peut néanmoins dégager quelques tendances.
Généraliste, sinon rien
Généralement, les consultations chez un spécialiste – y compris lorsque le patient est adressé à un spécialiste par un autre spécialiste –, de même que les opérations programmées à l’hôpital doivent impérativement être soumises à l’approbation préalable de son médecin généraliste. Les caisses prévoient néanmoins deux exceptions.
- Gynécologie: les examens préventifs ou obstétriques sont autorisés. En revanche, l’aval du médecin de famille est nécessaire pour toute consultation liée à une maladie (mycose par exemple). Attention toutefois: la distinction entre ce qui relève de la maladie ou du simple contrôle préventif est parfois ténue. Certaines caisses plus généreuses ne font en revanche pas cette distinction et autorisent les consultations directes quel que soit le motif (maladie ou contrôle préventif). C’est le cas notamment de la CSS, d’EGK et de Visana.
- Ophtalmologie: dans la plupart des cas, une visite annuelle est autorisée pour la prescription de lentilles ou de verres de contact ou un contrôle de la vue périodique par exemple.
Les situations pouvant varier sensiblement d’une caisse maladie à l’autre, il faut consulter les conditions générales de son contrat pour savoir dans quel cas une visite chez le spécialiste est autorisée sans l’accord préalable de son médecin.
Décrocher un rendez-vous chez un spécialiste n’est pas forcément évident et il n’est pas toujours possible d’obtenir l’autorisation de son médecin avant le rendez-vous. Dans de tels cas, il est possible de demander une autorisation rétroactive à son généraliste. Mais attention, ce dernier n’est toutefois pas tenu d’accepter.
Sévères sanctions
Passer outre ces obligations peut entraîner des sanctions lourdes de conséquences. En cas de violation des conditions d’assurance, la majorité des caisses maladie prévoient en effet l’exclusion du modèle économique dès le début du mois suivant et un déclassement dans l’assurance standard assorti de la perte du rabais. Voire encore un refus de prise en charge des coûts occasionnés: dans ce cas, l’assuré devra payer, entièrement ou pour moitié, sa visite chez le spécialiste ou son séjour à l’hôpital. C’est le cas chez Atupri, CSS, EGK, CPT, Swica, Visana, mais aussi du modèle BeneFit Plus de Helsana à partir de 2011.
Les modèles les plus restrictifs, dont Compact One notamment, prévoient, eux, un déclassement dans l’assurance standard avec effet rétroactif depuis le début de l’année et l’obligation de rembourser la totalité des rabais perçus!
D’autres caisses se montrent plus tolérantes et prévoient l’exclusion de l’assuré seulement en cas de violations répétées des conditions d’assurance.
Certains modèles limitent également le choix de l’hôpital ou imposent l’utilisation de médicaments génériques. L’assuré s’expose là encore à des risques de sanctions, s’il ne respecte pas les termes du contrat.
Les mêmes règles s’appliquent également aux assurés qui ont opté pour le conseil téléphonique. Dans ce dernier cas, il faudra d’abord appeler une centrale qui prodiguera les premiers conseils avant de se rendre chez le médecin.
Enfin, si l’assuré est affilié auprès de la même caisse pour l’assurance de base et l’assurance complémentaire, il peut se voir refuser le remboursement des prestations de l’assurance complémentaire, s’il n’a pas respecté les conditions imposées par le système du modèle économique.
Ernst Meierhofer / cg
