BàS / 18.01.2008

Un enfant a subi des lésions dentaires lors d'un tour en auto tamponneuse. L'assurance de base a refusé le remboursement du traitement dentaire, car la mésaventure vécue par l'enfant ne répond pas à la définition juridique de l'accident. Le Tribunal fédéral n'est pas de cet avis. Revenant sur une jurisprudence antérieure, il reconnaît désormais qu'un choc subi en auto tamponneuse est induit par «une cause extérieure extraordinaire» et qu'il constitue de ce fait un accident.

(Arrêt du TF du 18 janvier 2008, K.136/06)

BàS / 29.10.2007

Une conductrice a été renversée par un automobiliste ivre alors qu'elle venait de sortir de sa voiture. Gardant des séquelles de cet accident, elle a demandé à son assurance occupants de lui verser diverses prestations, notamment des indemnités journalières. Elle a essuyé un refus de l'assurance, qui estime que la conductrice était déjà sortie du véhicule et n'était plus une «occupante». Le Tribunal fédéral n'est pas de cet avis. Il souligne que selon ses conditions générales, le contrat couvre les risques liés à l'utilisation du véhicule non seulement lorsque les occupants se trouvent dans la voiture, mais aussi lorsqu'ils y montent ou en descendent. Ce n'est pas parce que la conductrice venait de refermer la portière qu'elle n'est plus une «occupante».

(Arrêt 4A_206/2007)

BàS / 01.06.2006

Un tétraplégique s'est vu refuser l'affiliation à une assurance maladie complémentaire. Il a recouru contre cette décision en invoquant le principe constitutionnel de non-discrimination. Mais sans succès. Le Tribunal fédéral (TF) rappelle que le domaine de l'assurance complémentaire, contrairement à celui de l'assurance de base, est soumis au principe de la liberté contractuelle. Le recourant n'est par ailleurs pas parvenu à faire valoir la Loi fédérale sur l'élimination des inégalités frappant les handicapés.

(Arrêt du TF du 1 juin 2006, 5P.97/06)

BàS / 21.03.2006

Un employé accidenté s'est vu refuser des prestations de la SUVA parce que son incapacité de travail résultait d'une tentative de suicide (art. 37 de la Loi sur l'assurance accident). Il s'est opposé à cette décision, affirmant qu'au moment d'attenter à ses jours, il était totalement incapable de se comporter raisonnablement. Il a toutefois échoué devant le Tribunal fédéral (TF). Celui-ci, se fondant sur différents rapports d'experts, a estimé que le recourant n'était pas dépourvu de sa faculté d'agir raisonnablement au moment de «l'accident».

(Arrêt du TFA 21 mars 2006, U432/05)

BàS / 04.10.2005

La transplantation du foie d'un donneur vivant constitue une mesure efficace, appropriée et économique, estime le Tribunal fédéral des assurances. Elle doit par conséquent être prise en charge par l'assurance de base, contrairement à ce que prévoit l'ordonnance sur les prestations (OPAS).

(Arrêt du TFA du 04 octobre 2005, K144/04)

BàS / 21.09.2005

Une patiente souffrant de migraines s'est vu prescrire par son médecin un médicament remboursé par l'assurance de base. Celle-ci a toutefois refusé de prendre en charge la totalité de la facture, car les doses prescrites dépassaient celles qui sont recommandées par Swissmedic. Un tel dépassement n'est pris en charge par l'assurance de base que s'il est indispensable pour traiter une grave maladie.

(Arrêt du TFA du 21 septembre 2005, K 100/04)

BàS / 09.05.2005

Le médecin conseil d'une caisse maladie a pour tâche d'examiner si les conditions du remboursement d'une prestation sont remplies et si les tarifs ont été appliqués correctement. Selon la loi, il doit toutefois rester indépendant de l'assurance qui l'emploie. L'organisation de son service doit permettre de respecter la confidentialité des données, précise le Tribunal fédéral. Cela suppose un raccordement téléphonique distinct de celui de la caisse maladie, ainsi qu'un service informatique séparé, ou du moins sécurisé, de telle manière que le service du médecin-conseil demeure maître de toute transmission de données sur les assurés.

(Arrêt du TF du 9 mai 2005, 1A 191/2004)

BàS / 02.03.2005

Une caisse maladie ne peut entreprendre une procédure de poursuite pour dettes dès que la prime ou la participation aux coûts d'un assuré reste impayée, a jugé le Tribunal fédéral des assurances. Dans un tel cas, l'assureur doit d'abord adresser une sommation à son débiteur. Cela en lui fixant un délai pour remplir ses obligations.

(Jugement du TFA du 2 mars 2005, K 24/01)

BàS / 01.02.2005

L'avocat genevois Mauro Poggia a contesté la hausse de sa propre prime d'assurance maladie de base. Il estime qu'elle se fonde sur des critères arbitraires, notamment des projections établies par des institutions de droit privé. Il a été débouté par la juridiction cantonale, qui ne se considère compétente que pour examiner si les tarifs approuvés par l'OFAS ont été appliqués correctement à un assuré (classe d'âge, région tarifaire). L'avocat a en revanche marqué un point devant le TF, qui somme l'instance cantonale de revoir sa copie. Ainsi, les juges devront vérifier si le calcul de la prime repose sur le principe du financement autonome de l'assurance obligatoire des soins, prévu par la Loi sur l'assurance maladie. Ils sont cependant appelés à faire preuve d'une grande retenue, afin de ne pas se substituer aux autorités administratives chargées du contrôle des tarifs.

(Arrêt du TF du 1er février 2005, K45/03)

BàS / 28.01.2005

Une Vaudoise en faillite personnelle a demandé à sa caisse maladie le remboursement d'environ 2000 fr. de frais médicaux. Elle a essuyé un refus, car ses primes impayées se montaient à plus de 11 000 fr. La caisse, en possession d'un acte de défaut de biens pour les arriérés de l'assurée, a suspendu ses prestations jusqu'au versement intégral des primes. L'assurée fait cependant valoir qu'une suspension des prestations qui se prolonge au-delà de la clôture de sa faillite personnelle n'est pas compatible avec la Loi sur la poursuite pour dettes et la faillite. Celle-ci prévoit en effet qu'une nouvelle poursuite ne peut être requise sur la base de l'acte de défaut de biens après faillite que si le débiteur revient à meilleure fortune. Car celui-ci doit pouvoir se relever sans être constamment poursuivi par ses anciens créanciers. Or, ce but serait compromis si une caisse maladie pouvait continuer à faire pression sur l'assuré au-delà de la faillite en suspendant ses prestations.
Après avoir laissé la question ouverte dans un précédent arrêt, le TFA donne raison à l'assurée.

(Jugement du TFA du 28 janvier 2005, K117/04)

BàS / 27.01.2005

Lorsqu'on ignore encore si un assuré est atteint dans sa santé en raison d'une maladie ou d'un accident, l'assurance maladie est tenue de prendre provisoirement en charge les prestations. Et si le traitement médicamenteux a été choisi sur la base d'un diagnostic qui s'est révélé faux postérieurement, ce n'est pas une raison pour contester la prise en charge provisoire des prestations. La caisse ne peut refuser cette prise en charge que si le traitement n'est manifestement pas efficace, approprié et économique.

(Jugement du TFA du 27 janvier 2005, K166/03)

BàS / 17.01.2005

Un conducteur Saint-Gallois a été contrôlé par la police alors qu'il roulait à 128 km/h sur une route limitée à 100 km/h. En possession de trois grammes de marijuana, il a admis qu'il en absorbait régulièrement, sur prescription médicale, afin de lutter contre les douleurs induites par une maladie. De ce fait, il a reçu l'ordre de passer un examen d'aptitude à la conduite qui, en cas de résultat négatif, débouche sur un retrait de permis de durée indéterminée. Le conducteur a refusé de passer cet examen, affirmant que sa capacité à conduire était entière. Il n'a pas convaincu le TF, qui estime que la marijuana est propre à altérer les facultés d'un conducteur, même si elle a été prescrite par un médecin.

(Arrêt du TF du 17 janvier 2005, 6A.2/2005)

BàS / 17.01.2005

Si, pour des raisons médicales, un assuré recourt aux services d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prend en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton (art. 41 LAMal).
Le «canton de résidence» est bien celui du domicile au sens du Code civil (articles 23 et suivants). Le TFA l'a précisé dans une affaire concernant une jeune femme handicapée domiciliée chez ses parents dans le canton de Vaud, mais résidant durant la semaine dans une institution spécialisée du canton de Berne.

(Jugement du TFA du 17 janvier 2005, K108/04)

BàS / 28.10.2004

Un assuré âgé de 80 ans a effectué des examens (ponction veineuse et prise de sang) afin d'évaluer une prédisposition au cancer. La caisse maladie a refusé de régler la facture du traitement (environ 500 fr.).
Le TFA confirme cette décision, estimant que l'OPAS (Ordonnance sur les presta-tions de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie) limite volontairement le catalogue des mesures de prévention remboursées. En conséquence, on ne peut, sous prétexte que l'OPAS est lacunaire, demander au juge d'élargir ce catalogue. Et ceci même si l'assuré a agi dans l'intention de préserver ses petites-filles. Pour connaître leur éventuelle prédisposition au cancer, celles-ci pourront effectuer elles-mêmes d'autres examens de prévention, remboursés par l'assurance de base.

(Arrêt du TFA du 28 octobre 2004, K.92/04)

BàS / 21.09.2004

Une caisse maladie a réduit de 20% les indemnités journalières en faveur de l'un de ses assurés, estimant que sa maladie était la conséquence de son état alcoolique. L'assuré a de ce fait commis une grave négligence: il aurait dû savoir que l'abus d'alcool, pendant plusieurs années, risquait de porter atteinte à sa santé. Ce raisonnement n'a pas convaincu le TFA, qui nie l'existence d'une faute grave donnant lieu à une réduction des prestations. Car selon la loi sur la partie générale des assurances sociales (LPGA), en vigueur depuis 2003, mais aussi selon l'ancien droit, une telle faute ne peut être admise que si elle est intentionnelle. Or, dans le cas particulier, l'assuré n'a à l'évidence pas abusé de l'alcool dans le but de tomber malade.

(Jugement du TFA du 21 septembre 2004, K 158/03)

BàS / 08.09.2004

En cas de changement de caisse maladie pour l'assurance de base, une double assurance est exclue. L'affiliation à la nouvelle caisse ne peut débuter que lorsque la précédente prend fin. La nouvelle caisse doit donc avertir l'ancienne qu'elle est prête à prendre le relais, ce qui n'est possible que lorsqu'elle a connaissance de son identité, par le biais d'une communication de l'assuré. Si celui-ci oublie de fournir le nom de l'ancienne caisse à la nouvelle, il ne pourra pas, par la suite, exiger la réparation du dommage subi en raison du retard dans le changement d'affiliation.

(Jugement du TFA du 8 septembre 2004, K85/03)

BàS / 16.06.2004

En cas de fausse couche avant la 28e semaine de grossesse, les frais d'hospitalisation sont soumis à la franchise et à la quote-part de 10%, de même que les frais liés aux complications d'une grossesse. Une femme victime d'une fausse couche à la quatorzième semaine devra donc régler une facture de 686 francs.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 16 juin 2004, K157/01)

BàS / 28.05.2004

Une caisse maladie a limité le droit aux prestations d'un employé au bénéfice d'une assurance perte de gain en cas de maladie. Elle a instauré une réserve rétroactive de cinq ans pour cause de réticence, estimant que l'assuré avait omis de déclarer, dans le questionnaire de santé, qu'il avait été traité pour trouble dépressif majeur durant les cinq dernières années.
Si le questionnaire est incomplet, ce n'est toutefois pas de la faute de l'employé, estime le TFA. L'assuré n'a fait que répondre aux questions orales de son employeur, qui a agi en tant que représentant de la caisse dans le cadre d'un contrat collectif. Il remplissait lui-même les demandes d'adhésion dans une roulotte de chantier, avant de les faire signer à ses employés. Il serait donc contraire aux règles de la bonne foi que ces derniers supportent les conséquences d'une négligence de leur patron.

(Jugement du TFA du 28 mai 2004, K17/04)

BàS / 18.05.2004

Les caisses maladie peuvent intervenir lorsqu'elles constatent qu'un médecin réclame des montants plus élevés que la moyenne de ses collègues pour les mêmes prestations. Elles peuvent par exemple lui facturer des analyses superflues ou des médicaments prescrits inutilement. Un médecin doit en effet respecter le principe légal de l'économie des prestations.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 18 mai 2004, K150/03)

BàS / 15.04.2004

Une femme s'est fait rembourser par l'assurance de base les coûts d'une opération de réduction du sein. La caisse maladie a toutefois refusé de payer 2000 fr. d' "honoraires hors tarifs" facturés par le chirurgien. Le Tribunal fédéral des assurances confirme cette pratique: de tels honoraires ne peuvent être facturés à des patients assurés dans le cadre de l'assurance de base, même si l'opération se déroule dans la section commune d'une clinique privée.

(Tribunal fédéral des assurances du 15 avril 2004, K5/03)

BàS / 25.03.2004

Un conducteur a freiné brusquement pour éviter une collision. Sa passagère, qui s'était penchée en avant pour fouiller dans son sac, a été projetée en avant, puis en arrière. Son traumatisme, un "coup du lapin", n'a toutefois pas été pris en charge par l'assurance accident. Celle-ci ne peut intervenir que si la voiture a véritablement heurté un autre véhicule, ou alors un autre obstacle.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 25 mars 2004, U.131/2003)

BàS / 21.02.2003

Une femme s'est cassée un bout de dent en mangeant un birchermuesli. Elle a déclaré avoir mordu dans un "élément dur, qui n'a rien à faire dans un muesli", sans toutefois être en mesure de l'identifier. Pour la caisse maladie, cette mésaventure ne peut toutefois pas être assimilée à un accident. Les frais de dentiste sont donc à la charge de l'assurée. Le Tribunal fédéral des assurances partage cet avis. Pour retenir la thèse de l'accident, il aurait fallu que la recourante prouve qu'elle avait croqué un corps étranger et non pas un élément qu'il faut s'attendre à trouver dans le muesli, comme un grain de maïs dur ou un bout de coque d'oléagineux.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 21 février 2003, U229/01)

BàS / 17.02.2003

Suite à un cancer du sein gauche, une femme de 47 ans a subi une excision (ablation d'une partie de ce sein). Dix ans plus tard, elle n'est plus menacée dans sa santé, mais elle décide de rétablir la symétrie entre ses deux seins, altérée par la première opération. Sa caisse maladie refuse de rembourser la seconde opération. La patiente échouera également devant le Tribunal fédéral des assurances. Celui-ci estime que l'intervention chirurgicale ne pourrait être remboursée que si l'asymétrie entre les seins causait des troubles physiques ou psychiques ayant valeur de maladie. Ce n'était pas le cas en l'occurrence, ont estimé les juges, pour qui l'intervention en cause relevait de la chirurgie esthétique.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 17 février 2003, K132/02)

BàS / 10.01.2003

Une femme ne s'est pas remise d'une acné massive dont elle a souffert dans sa jeunesse: son visage comporte encore de nombreuses cicatrices, qui la plongent dans un état dépressif. Son médecin lui a conseillé une thérapie au laser, à même de réduire partiellement les cicatrices. Mais l'assurance maladie de base ne prend pas en charge ce traitement, car il ne figure pas sur la liste des prestations remboursées. Le TF lui donne raison.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 10 janvier 2003, K/98/01)

BàS / 18.10.2002

Un Lucernois s'est retrouvé avec plusieurs mois de primes d'assurance maladie impayées, représentant un montant total d'environ 1000 fr. Sa caisse maladie s'est finalement adressée à l'épouse, qui a refusé de régler la dette de son mari. Le Tribunal fédéral des assurances a confirmé la décision de la caisse maladie. Car si le Code civil prévoit que les époux contribuent, chacun selon ses facultés, à l'entretien convenable de la famille, il dit aussi que mari et femme répondent solidairement des dépenses liées aux besoins courants du ménage vis-à-vis des tiers. Or, l'assurance de base fait partie de ces "besoins courants". Peu importe que le contrat d'assurance de l'époux débiteur ait été conclu avant le mariage. La question de savoir si les complémentaires font également partie des besoins courants du ménage est laissée ouverte.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 18 octobre 2002, K60/00)

BàS / 31.05.2002

Un avocat genevois a vu passer sa prime d'assurance maladie de 200 fr. 10 à 218 fr. (avec une franchise annuelle de 1200 fr.) au 1er janvier 2001. Il a contesté cette hausse devant le Tribunal administratif du canton de Genève. Il a été débouté, le tribunal ne s'estimant pas compétent. L'avocat a fait recours auprès du Tribunal fédéral des assurances (TFA), qui lui a donné raison: l'instance cantonale est bel et bien apte à juger de l'application des tarifs d'une caisse maladie dans un cas concret. Le TFA confirme ainsi une jurisprudence remontant à l'ancienne loi sur l'assurance maladie. Reste maintenant à savoir comment le Tribunal cantonal examinera la prime. Il ne pourra pas en modifier le montant, mais devra se prononcer sur sa légalité.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 31 mai 2002, K120/01)

BàS / 25.04.2002

Une Genevoise a conclu une assurance maladie complémentaire payable trimestriellement. Comme elle n'a pas réglé le montant de la prime du 2e trimestre 1999, la compagnie d'assurance l'a sommé de régler la facture dans les 14 jours, faute de quoi l'assurance serait suspendue pour tout sinistre subséquent. En séjour en Espagne, la cliente n'a pas eu connaissance de ce courrier et n'a pas obtempéré. La compagnie lui a alors fait savoir qu'elle renonçait au recouvrement des primes, mais se départissait du contrat, avec effet au 31 mars 1999. Après s'être acquittée de ses primes en retard, l'assurée a fait recours auprès de l'instance cantonale compétente, avançant que la résiliation du contrat n'était pas valable. Elle n'a pas obtenu gain de cause et s'est adressée au Tribunal fédéral. Celui-ci lui donne raison: dans la sommation, elle n'a pas été avertie qu'à l'expiration du délai de paiement, la compagnie se réservait le droit de se départir du contrat.

(Arrêt du Tribunal fédéral du 25 avril 2002, 5C.20/2002)

BàS / 25.02.2002

En acceptant l'affiliation d'un Genevois, une caisse maladie a constaté qu'il n'avait pas été assuré pendant environ cinq ans. Elle a donc mis à sa charge un supplément de primes de 9616 fr. Pour cela, elle a appliqué la loi, qui prévoit que le supplément correspond au maximum à 50% de la prime actuelle, à prélever pour le double de la durée du retard d'affiliation. Le TFA constate que la caisse n'a pas suffisamment examiné la situation personnelle de l'assuré. De manière générale, si un assuré risque de se retrouver dans la gêne, le supplément de prime peut être inférieur à 30% de la prime actuelle. Et il n'est pas perçu si les primes sont à la charge de l'assistance publique. De plus, le supplément ne peut pas être prélevé en une fois, mais doit l'être sous forme de supplément aux primes mensuelles, durant 60 mois au maximum.

(Jugement du Tribunal fédéral du 25 février 2002, K 53/02)

BàS / 13.12.2001

Avant de conclure un contrat d'assurance perte de gain, un homme a répondu par la négative à la question suivante de la caisse maladie: «Consommez-vous ou avez-vous régulièrement consommé de l'alcool ou des drogues?» Deux ans plus tard, l'assuré a été victime d'un grave accident de la circulation, qui l'a mis dans l'incapacité de travailler. La caisse s'est mise à lui verser ses indemnités journalières, jusqu'au jour où un rapport médical l'a informée que le client avait fumé du cannabis. La caisse a rompu le contrat et exigé les indemnités déjà versées en retour, estimant que son client lui avait menti. Le Tribunal fédéral a donné tort à la caisse: le client avait fumé régulièrement dans sa jeunesse, mais pas durant les cinq ans précédant la conclusion du contrat. Au moment de remplir le questionnaire, il pouvait légitimement se considérer comme un fumeur occasionnel, et non régulier.

(Arrêt du Tribunal fédéral du 13 décembre 2001, 5C.240/2001)

BàS / 30.11.2001

De manière générale, les soins dentaires ne sont pris en charge par l’assurance de base que lorsqu’ils sont occasionnés par une maladie grave. Et encore faut-il que cette maladie n’ait pas pu être évitée (notamment par une bonne hygiène dentaire ou la pose d’un appareil). Les maladies prises en compte sont énumérées dans une ordonnance. Celle-ci évoque notamment la "dislocation dentaire pouvant être qualifiée de maladie (par exemple abcès ou kyste)". Or, les dents de sagesse incluses sous la gencive (par manque d’espace) peuvent tomber sous le coup de cette disposition: leur dislocation (position défavorable) entraîne parfois un kyste ou un abcès causant une grave atteinte à la santé. Le Tribunal fédéral des assurances a ainsi annulé un jugement vaudois et renvoyé la cause à la caisse maladie concernée.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 30 novembre 2001, K 8/01)

BàS / 05.10.2001

Un travailleur du bâtiment souffrant d'une grave dépression ne travaillait plus depuis plusieurs années. Le Tribunal administratif bernois lui a refusé une rente AI, avançant que la dépression n'était pas chronique et pouvait encore évoluer favorablement. Le Tribunal fédéral des assurances a cassé cette décision: une dépression qui engendre une incapacité de travail d'au moins 40% pendant un an au minimum donne droit à une rente AI. Peu importent les pronostics sur l'évolution de la maladie.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 5 octobre 2001, I 724/99)

BàS / 05.09.2001

Une femme enceinte a dû être hospitalisée huit jours à cause de pertes de sang ainsi que d’une dilatation précoce du col de l’utérus. Sa caisse maladie a pris en charge la facture, tout en déduisant la franchise. La jeune femme a fait recours, avançant que, légalement, toute prestation liée à la maternité doit être remboursée intégralement, sans calculer de franchise. La cour cantonale lui a donné raison: il n’y a pas de raison de considérer différemment une grossesse avec complications et une grossesse normale. Mais le Tribunal fédéral des assurances ne veut rien en savoir. Les complications d’une grossesse relèvent de la maladie. Il est donc normal de mettre une franchise à la charge de l’assurée. Rien n’autorise donc un changement de jurisprudence dans ce domaine

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 5 sept. 2001, K 10/98

BàS / 21.03.2001

Deux patientes ont reçu de leur caisse maladie une garantie d'hospitalisation pour une période de 30 jours. Au-delà, l'hôpital concerné était prié de justifier, par un rapport circonstancié, la prolongation du séjour. Les 30 jours ont été dépassés, mais l'hôpital n'a rien justifié du tout, estimant que la caisse mettait en doute de manière inadmissible sa capacité à évaluer le bien-fondé de ses prestations. L'instance cantonale n'a pas admis le recours de la caisse, mais le Tribunal fédéral des assurances si! Pour celui-ci, une limitation de la durée de la garantie de paiement, qui peut être ensuite prolongée sur la base d'un rapport du médecin traitant, est un moyen adéquat de vérifier la justification médicale d'une hospitalisation relativement longue. Les médecins-conseils des caisses doivent cependant respecter les droits de la personnalité des patients et ne transmettre à leurs supérieurs que les indications nécessaires pour évaluer le bien-fondé d'une prestation.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 21 mars 2001, K 87/00)

BàS / 01.12.2000

Un couple a résilié son contrat d'assurance maladie obligatoire pour le 31 décembre 98 par une lettre recommandée remise à la poste le 30 novembre 98. La Caisse vaudoise, qui a reçu ce courrier le 1er décembre 98, a estimé que le délai d'un mois n'était pas respecté puisqu'elle a eu connaissance de la résiliation un jour trop tard: elle a donc reporté la résiliation d'une année, au 31 décembre 99. Les assurés ont rétorqué, avec l'appui de l'Ombudsman de l'assurance maladie, que c'est la date de l'envoi qui fait foi. De plus, ils avaient attendu le dernier jour de novembre pour agir, car ils n'avaient toujours pas reçu les nouvelles polices d'assurance annonçant une hausse des primes. Or, d'après la loi, cette hausse aurait dû leur être communiquée avant le 31 octobre.
Le Tribunal fédéral des assurances réaffirme sa jurisprudence en la matière: c'est bien la date de réception qui fait foi. Il faut toujours prévoir une marge de quelques jours pour résilier un contrat d'assurance maladie! De plus, La Caisse vaudoise est réputée avoir communiqué la hausse dans les délais: c'est le Bureau vaudois d'adresses, chargé des envois, qui est responsable du retard! Et les assurés avaient été informés des nouvelles primes par le bulletin de la caisse.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 1er décembre 2000, K 69/2000)

BàS / 22.09.2000

Une femme de 50 ans souffrant d'une maladie congénitale a été soignée à son domicile pendant plusieurs mois. Elle pouvait ainsi continuer à exercer chez elle son métier (elle donne des cours d'expression picturale). Sa caisse maladie a refusé de payer complètement le traitement, sous le prétexte qu'il coûtait 250 fr. par jour, alors qu'il n'en aurait coûté que 70 s'il avait été dispensé dans un EMS. Le TFA a désavoué la caisse. Il s'est appuyé sur le rapport d'un médecin expliquant que le maintien de la patiente à domicile était bon pour son moral et pour son état de santé.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 22 septembre 2000, K 37/00)

BàS / 20.07.2000

Les soins à domicile ne sont pris en charge par l'assurance maladie qu'à certaines conditions. Il faut notamment qu'ils soient prodigués par des professionnels de la santé ou des services spécialisés. Un Thurgovien vient d'en faire la douloureuse expérience: il avait pris une retraite anticipée pour s'occuper de son épouse atteinte de poliomyélite. Sa caisse maladie a refusé de passer à la caisse. Le TFA lui a donné raison, désavouant ainsi la Cour cantonale argovienne.


(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 20 juillet 2000, K 29/00)

BàS / 08.06.2000

Une femme traitée chez un psychiatre était au bénéfice d'une assurance maladie complémentaire. Le médecin en a profité pour surfacturer des soins couverts par l'assurance de base. La patiente a demandé à sa caisse maladie de prendre en charge le surplus d'honoraires. Celle-ci a refusé et s'est adressée au Tribunal fédéral. Elle a obtenu gain de cause. La Haute Cour estime que les patients jouissent d'une protection tarifaire et que les médecins ne peuvent par conséquent pas appliquer deux types d'honoraires pour des soins couverts par l'assurance de base. La LAMal (loi sur l'assurance maladie) interdit cette pratique.

(Arrêt du Tribunal fédéral du 8 juin 2000, 5C 197/1999)

BàS / 07.06.2000

Un Vaudois ne s'acquittait pas régulièrement de ses cotisations d'assurance maladie. Sa caisse, Assura, a d'abord suspendu le droit aux prestations jusqu'à ce que les primes arriérées (plus de 4000 fr.) soient remboursées. Puis elle a résilié la police d'assurance.
Le mauvais payeur a saisi le Tribunal des assurances du canton de Vaud, qui a décrété que la loi sur l'assurance maladie empêchait une caisse d'exclure un de ses membres. Car l'assurance maladie est obligatoire. Le TFA a confirmé cette manière de voir les choses.
Il reste aux caisses la possibilité d'engager des poursuites contre les débiteurs et, le cas échéant, de suspendre la prise en charge des prestations jusqu'au paiement des primes en retard, après avoir averti l'aide sociale. Cela ne prive pas l'assuré du droit de changer de caisse.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 7 juin 2000, K99/99)

BàS / 22.05.2000

Une femme est sortie de l'hôpital cinq jours après l'accouchement, mais elle a encore reçu à domicile des soins d'une sage-femme jusqu'au dixième jour. Sa caisse maladie n'a pas considéré ces soins ambulatoires comme des prestations en cas de maternité: elle a donc mis à la charge de l'assurée le montant de la franchise et la quote-part (participation aux frais de 10%), soit une somme totale de 174 fr. La jeune mère a porté l'affaire devant le Tribunal fédéral des assurances, qui a donné tort à la caisse: une sortie d'hôpital doit être qualifiée d'anticipée si elle a lieu dans les dix jours après l'accouchement. Durant ce délai, les prestations liées à la maternité doivent être intégralement remboursées.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 22 mai 2000, K 13/2000)

BàS / 18.02.2000

Un père de famille a été victime d'un accident en empruntant un téléski sur le domaine skiable de Thyon-Les Collons. Il voulait aider sa fille qui venait de tomber devant lui dans la montée du téléski: il a lâché l'assiette et perdu la maîtrise de sa direction, terminant sa course contre un pylône. Conséquences: plusieurs fractures, dont les séquelles l'ont contraint de changer d'activité professionnelle. Devant le Tribunal cantonal valaisan, il a réclamé, en vain, 675 000 fr. d'indemnité à la société Télé-Thyon SA, propriétaire de l'installation. Le Tribunal fédéral a confirmé ce jugement: Télé-Thyon SA n'avait pas l'obligation de matelasser le pylône, puisque la pente ne dépassait pas 40%. Un capitonnage ne s'impose que si la déclivité atteint 50%.

(Arrêt du Tribunal fédéral du 18 janvier 2000, 4C.375/1999)

BàS / 11.02.2000

D'après la législation sur l'assurance accidents, la personne qui quitte son emploi a droit à une prolongation de la couverture d'assurance accidents pendant 30 jours après la cessation du droit au salaire. Ce droit ne vaut cependant pas pour les personnes employées moins de huit heures par semaine. Celles-ci ne sont par ailleurs pas assurées contre les accidents non professionnels, rappelle le Tribunal fédéral des assurances.


(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 11 février 2000, U 244/99)

BàS / 30.08.1999

Un assuré vaudois souffrant d'un glaucome bilatéral souhaitait, pour des raisons personnelles, se faire opérer à l'Hôpital de L'Ile, à Berne. Sa caisse maladie lui a rétorqué que cet hôpital, situé en dehors de son canton de résidence, ne pouvait pas être considéré comme un fournisseur de prestations au sens de l'assurance de base.
Le Tribunal des assurances du canton de Vaud, puis le Tribunal fédéral des assurances, n'ont pas suivi ce raisonnement. La loi sur l'assurance maladie, rappellent-ils, prévoit que les caisses maladie prennent en charge les coûts d'un traitement hors du canton jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 30 août 1999, KV 92)

BàS / 18.07.1999

Un assuré n'avait pas payé ses primes durant de longs mois. Outre le montant de la dette, sa caisse lui a réclamé une somme de 70 fr. pour les frais administratifs occasionnés par le retard. Le Tribunal fédéral des assurances a admis cette pratique, pour autant qu'elle soit mentionnée dans les conditions générales de l'assurance. Celle-ci ne peut en revanche pas prélever des intérêts sur les primes en retard.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 18 juillet 1999, KV 88/989)

BàS / 21.04.1999

En séjour dans un pays du tiers-monde, un touriste suisse s'est cassé une dent à cause d'une pierre dans un plat de riz. Son assurance accident refuse de passer à la caisse. Elle a été remise à l'ordre par le Tribunal fédéral des assurances, qui rappelle que les frais liés à une dent cassée accidentellement doivent être remboursés. Or, il y a bel et bien eu accident dans le cas d'espèce, puisque le touriste ne pouvait pas s'attendre à trouver une pierre dans son riz.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 21 avril 1999, U 165/98)

BàS / 09.03.1999

Un ouvrier avait été victime d'un accident du travail. Une année après, l'assurance accidents rendit une décision où elle lui reconnaissait une capacité de travail de 33,3%. Pas d'accord, la victime fit opposition. L'assurance lui donna alors partiellement raison; elle annula sa première décision et lui reconnut une capacité de travail de 25% seulement, refusant toutefois de rendre une nouvelle décision. Les juges lui donnent tort. Cela revient à priver l'assuré de la possibilité de contester le nouveau taux de 25% par la voie de l'opposition. L'assurance reçoit donc le dossier en retour.

(Arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 9 mars 1999; U 293/98)

BàS / 02.11.1998

Une femme souffrait d'un diabète sucré, qui causait une inflammation chronique des gencives accompagnée d'un déchaussement des dents. Sa caisse maladie a refusé de prendre en charge les coûts de ces traitements car le diabète ne fait pas partie des maladies graves obligeant l'assurance à payer un traitement dentaire, selon l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins. Il n'y a pas de raison de modifier cette situation, considère le Tribunal fédéral des assurances. En effet, le législateur considère que les affections dentaires secondaires au diabète peuvent être évitées grâce à une bonne hygiène buccale.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 2 novembre 1998; K 191/97)

BàS / 19.10.1998

Un club de ski avait organisé une épreuve de kilomètre lancé à ski, ouverte à toute personne dès douze ans. Un participant a dévié de sa trajectoire, s'est fracturé la cheville et a souffert de lésions vertébrales. Sa caisse maladie a refusé toute prise en charge, alléguant que l'accident résultait d'une entreprise téméraire. Or la nouvelle loi sur l'assurance maladie ne contient aucune disposition permettant de réduire ou supprimer les prestations de l'assurance obligatoire de soins dans ce cas. Dès lors, la caisse n'est pas autorisée à agir ainsi, sans qu'il soit nécessaire d'examiner si la compétition comporte ou non un caractère téméraire.

(Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 19 octobre 1998; K 111/98)

BàS / 02.09.1998

Une vieille dame souffrant de douleurs au genou et atteinte d'insuffisance rénale ne pouvait, en raison de son état, se rendre chez son médecin qu'en taxi. Elle demandait à sa caisse maladie de prendre en charge ces frais dans le cadre de l'assurance obligatoire de soins. Refus de la caisse, qui alléguait qu'il n'existait pas de convention entre l'assureur et l'entreprise de transport. Le Tribunal fédéral des assurances lui donne tort: l'absence de convention n'exclut pas le droit d'être indemnisé pour l'assuré contraint de se rendre chez le médecin en taxi. La moitié de ses frais effectifs, jusqu'à concurrence de 500 francs par an, doit être payée.


(Arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 2 septembre 1998; K 143/97)

BàS / 05.08.1998

Une comptable bénéficiait d'une assurance facultative prévoyant le versement d'indemnités journalières en cas de maladie. Suite à une grossesse difficile, elle avait été hospitalisée. L'assurance pouvait-elle réduire les seize semaines de droit aux indemnités en cas de maternité, en y imputant celles dues pour cause de maladie avant l'accouchement? Non, répondent les juges. La durée de seize semaines est impérative.

(Arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 5 août 1998; K 119/97)

BàS / 30.04.1998

Un patient avait dû se faire arracher plusieurs dents, pour empêcher le développement de foyers infectieux lors du remplacement d'une valve cardiaque. Sa caisse maladie a refusé de rembourser les deux prothèses qui lui étaient désormais nécessaires pour manger, soutenant que ce traitement postopératoire n'était pas à la charge de l'assurance obligatoire. Le Tribunal fédéral des assurances lui donne tort. Le traitement médical assuré englobe aussi l'élimination d'atteintes secondaires, comme la pose de prothèses dentaires. En cette matière, le luxe ne sera toutefois pas permis: si un traitement est sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré devra s'en contenter... ou payer le surplus de sa poche.

(Arrêt du 30 avril 1998; K 198/97)

BàS / 26.11.1997

A la suite d'un accident, une personne avait réclamé de son assurance la possibilité de consulter tous les documents la concernant, par exemple sous forme de photocopies. L'assurance refusa, mais proposa à son client de venir consulter ces pièces à son siège zurichois, ou de nommer un médecin ou un avocat à qui les photocopies demandées seraient adressées.
De tels obstacles chicaniers ne sont pas justifiables, juge le Tribunal fédéral. La nouvelle loi fédérale sur la protection des données (LPD) instaure un droit de la personne à se voir communiquer les données qui la concernent, droit qui s'impose aussi à une assurance accidents. La LPD lui impose de donner ces renseignements par écrit, sous forme d'extraits ou de photocopies, à tout intéressé qui en fait la demande.

(Arrêt du Tribunal fédéral du 26 novembre 1997; 2A.236/1997)

BàS / 30.06.1997

Une caisse maladie avait mis fin aux indemnités d'un assuré, parce qu'il ne subissait plus d'incapacité de travail. L'intéressé a protesté. Il a envoyé deux certificats médicaux prouvant qu'il n'était pas guéri. Ce geste équivalait-il à une opposition mal formulée? C'est ainsi qu'il devait être compris, tranchent les juges fédéraux. L'assurance aurait dû interpeller son assuré avant de considérer sa décision comme définitive.

(Arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 30 juin 1997; K 2/97)