Réclamation relative à votre assureur maladie

(assurance de base ou complémentaire)

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La réclamation est déposée par:

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Numéro d'abonné

(imprimé en dernière page de votre magazine)

Je ne suis pas abonné

Mon action concerne:

> L'assurance maladie de base (LAMal)
> L'une de mes assurances complémentaire (LCA)

* Caisse maladie

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* Modèle d'assurance

* Depuis combien de temps? an(s)

Joindre votre police d'assurance en format pdf (et ses conditions générales)

Si vous n'êtes pas en mesure de transmettre les pièces utiles au format PDF, vous pouvez imprimer ce formulaire, le compléter, et nous l'envoyer par courrier avec copie des pièces utiles (PAS LES ORIGINAUX), à l'adresse Bon à Savoir, réclamation assurance, CP 150, 1001 Lausanne.

La réclamation porte sur les faits suivants:

(brève description des principaux éléments)

Avez-vous déjà exposé ce cas à votre assureur?

oui non

      En cochant cette case, j'autorise le magazine
Bon à Savoir à transmettre ma réclamation à l'assureur que j'ai indiqué ci-dessus. Celui-ci pourra, dès lors, répondre directement au magazine Bon à Savoir, qui, s'il l'estime nécessaire, en rendra compte à ses lecteurs.....................